Declaración para Servicios Misceláneos

Declaración para Servicios Misceláneos - (Forms/Publications)
Document Information
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Title Declaración para Servicios Misceláneos (A fillable form - 240 KB PDF)
Description

Este formulario es utilizado por proveedores y trabajadores lesionados para cobrarle al Departamento por servicios tales como, cuidado dental; lentes; cuidado de enfermería en el hogar; equipo médico, servicios de intérprete; servicios que los trabajadores pagan por su cuenta y otros servicios.

Detail
Form number F245-072-999
Availability
Online only. See document above to download.
Keywords capacitación, compensación para los trabajadores, cuidado de enfermería en el hogar, cuidado dental, diagnóstico, equipo médico, Lentes, órtesis, prótesis, rehabilitación, seguro industrial, servicios, servicios dentales, transportación
Languages Spanish , English
Valid dates 05-2013
Contact information Claims and Insurance

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