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Aplicación para Compensación por Reducción de Ingresos (Vocacional)

Completando este formulario no es una garantía para recibir beneficios.  El pago de beneficios lo decidirá su gerente de reclamo.



Form
F242-209-999



Alt Language(s):
Inglés
English/Español
 
Application for LEP Vocational / Solicitud para Compensación por Reducción de Ingresos (Vocacional) (English/Spanish)

Completion of this form is not a guarantee of benefits. Payment of benefits will be decided by your claim manager.

Este formulario completo no es una garantía para recibir beneficios.  Los pagos de beneficios lo decidirá su gerente de reclamo.



Form
F242-209-909



Alt Language(s):
Inglés
Español
 
Application for LEP Compensation Medical / Solicitud para Compensación por Reducción de Ingresos (Médicos) (English/Spanish)

Completion of this form is not a guarantee of benefits. Payment of benefits will be decided by your claim manager.

Este formulario completo no es una garantía para recibir beneficios.  Los pagos de beneficios lo decidirá su gerente de reclamo.



Form
F242-208-909



Alt Language(s):
Inglés
Español
 
Application for Loss of Earning Power (LEP) - Compensation Medical

Completion of this form is not a guarantee of benefits. Payment of benefits will be decided by your claim manager.



Form
F242-208-000



Alt Language(s):
English/Español
Español
 
Application for Loss of Earning Power (LEP) - Vocational

Completion of this form is not a guarantee of benefits. Payment of benefits will be decided by your claim manager.



Form
F242-209-000



Alt Language(s):
English/Español
Español
 
Solicitud para Compensación por Reducción de Ingresos (Médico)

Completando este formulario no es una garantía para recibir beneficios.  El pago de beneficios lo decidirá su gerente de reclamo.



Form
F242-208-999



Alt Language(s):
Inglés
English/Español
 





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