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Declaración de derechos para dependientes del trabajador fallecido bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores

Usado por un dependiente de un trabajador cuya muerte estaba relacionada con una lesión o accidente en el trabajo.  Este formulario debe completarse, firmarse, notarizarse y devolverse a L&I dentro de 30 días para que los beneficios no sean interrumpidos.



Form
F242-173-933



Alt Language(s):
Inglés
 
Declaración de derechos para padres o tutor bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores

Usado por un tutor u otra persona que tiene custodia del hijo menor o discapacitado o dependientes de un trabajador fallecido para declarar su  derecho a recibir los beneficios de pensión para aquellos niños/dependientes bajo su cuidado y custodia.



Form
F242-173-922



Alt Language(s):
Inglés
 
Declaración de derechos para viuda(o) bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores

Usado por una viuda/viudo cuyo cónyuge falleció a causa de una lesión o accidente relacionado con el trabajo.  Este formulario debe completarse, firmarse, notarizarse y devolverse a L&I dentro de 30 días para que los beneficios no sean interrumpidos.



Form
F242-173-911



Alt Language(s):
Inglés
 
Declaración de derechos para los beneficios de un trabajador totalmente discapacitado bajo las Leyes del Seguro Industrial

Usado por un trabajador permanentemente y totalmente discapacitado.  Este formulario debe completarse, firmarse, notarizarse y devolverse a L&I dentro de 30 días para que los beneficios no sean interrumpidos.



Form
F242-173-944



Alt Language(s):
Inglés
 
Statement

This form is predominately used in non-accident related types of inspections. Used to obtain statements from employees or other individuals whenever it is determined that it would be useful to adequately document an apparent violation.



Form
F416-016-000


 
Declaration of Entitlement for Dependent of Deceased Worker Benefits Under Industrial Insurance
Used by a dependent of a worker whose death was related to an on the job injury or accident. This form must be completed, signed, notarized and returned to L&I within 30 days for non interruption of benefits.

Form
F242-173-333



Alt Language(s):
Español
 





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