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A Guide to Workers' Compensation Benefits For Employees of Self-Insured Businesses
Publication
F207-085-000

World Language(s):
Español  
Affidavit to Release Public Records
Form
F625-066-000  
Application to Reopen Claim Due to Worsening Condition
Form
F242-079-000

World Language(s):
English/Español
Español  
Claim for Pension by Spouse or Children
Form
F242-056-000

World Language(s):
Español  
Claim Suppression Complaint
Form
F262-024-000

World Language(s):
Español  
Contractor Financial Information
Form
F625-061-000  
Financial Statement Businesses
Form
F215-040-000  
Financial Statement Businesses
Form
F215-040-000  
Financial Statement Businesses
Form
F215-040-000  
Financial Statement Sole Proprietors and Individuals
Form
F215-039-000  
Financial Statement Sole Proprietors and Individuals
Form
F215-039-000  
Occupational Disease & Employment History
Form
F242-071-000

World Language(s):
Español  
Occupational Disease Work History - Continuation
Form
F242-071-111

World Language(s):
Español  
Provider's Initial Report (PIR)
Form
F207-028-000  
Quarterly Report for Self-Insured Business
Form
F207-006-000  
Report of Accident (ROA) Workplace Injury, Accident or Occupational Disease
Form
F242-130-000

World Language(s):
Español  
Request for Archive Records - Contractor Registration
Form
F625-094-000  
Request for Claim Information
Form
F101-010-111  
Self-Insurance Report of Occupational Injury or Disease (SIF-5)
Form
F207-005-000  
Self-Insured Employers' Medical Only Claim Closure Order and Notice
Form
F207-020-111

World Language(s):
Español  
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-NTL
Form
F207-165-000

World Language(s):
Español  
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-TL
Form
F207-164-000

World Language(s):
Español  
Self-Insured Employers' Time Loss Claim Closure Order and Notice
Form
F207-070-000

World Language(s):
Español  
Self-Insurer Accident Report (SIF-2)
Form
F207-002-000  
Self-Insurer's Pension Bond
Form
F207-065-000  
Your Privacy Is Important to Us / Su privacidad es importante para nosotros (English/español)
Publication
F101-055-909  
Address Change Request for Injured Workers
Form
F242-388-000

World Language(s):
Español  
Application for Group Membership & Authorization for Release of Insurance Data
Form
F250-016-000  
Application to Reopen Claim due to Worsening Condition / Solictud para volver a abrir un reclamo (English/español)
Form
F242-079-909

World Language(s):
Inglés
Español  
Autorización para proveer información de reclamos
Form
F101-010-999

World Language(s):
Inglés  
Claim for Pension By Dependents
Form
F242-062-000

World Language(s):
Español  
Cómo Registrar un Reclamo para la Compensación del Trabajador con Empresas Autoaseguradas
Form
F207-155-999

World Language(s):
Inglés  
Continuación del Historial de Trabajo y de Enfermedad Ocupacional
Form
F242-071-911

World Language(s):
Inglés  
Formulario de historial de empleo
Form
F242-109-999

World Language(s):
Inglés  
Historial de trabajo (enfermedad ocupacional)
Form
F242-071-999

World Language(s):
Inglés
Español  
Hotline Tips for Medical Services Providers
Publication
F248-040-000  
How to Protest a Department of Labor and Industries Decision / Cómo protestar una decisión en su reclamo del Departamento de Labor e Industrias (English/español)
Publication
F242-363-909  
How to Protest a Department of Labor and Industries Decision / Cómo protestar una decisión en su reclamo del Departamento de Labor e Industrias (English/español)
Publication
F242-363-909  
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados - DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - SIN TIEMPO PERDIDO (NTL)
Form
F207-165-999

World Language(s):
Inglés  
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados -DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - CON TIEMPO PERDIDO (NTL)
Form
F207-164-999

World Language(s):
Inglés  
Notificación de decisión de cierre para reclamos de tiempo perdido para empleadores autoasegurados
Form
F207-070-999

World Language(s):
Inglés  
Notificación de decisión de cierre para reclamos únicamente médicos para empleadores autoasegurados
Form
F207-020-999

World Language(s):
Inglés  
Reclamo para beneficios de pensión presentado por el cónyuge, pareja doméstica registrada o los hijos
Form
F242-056-999

World Language(s):
Inglés  
Reclamo para beneficios de pensión presentado por los dependientes
Form
F242-062-999

World Language(s):
Inglés  
Solicitud para cambio de dirección para pensionados
Form
F242-107-999

World Language(s):
Inglés  
Solicitud para cambio de dirección para trabajadores lesionados
Form
F242-388-999

World Language(s):
Inglés  
Solicitud para reabrir un reclamo debido al empeoramiento de la condición
Form
F242-079-999

World Language(s):
Inglés
English/Español  
Workers' Compensation Discrimination / Discriminación porque se lesionó en su trabajo (English/español)
Publication
F262-249-909  





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