Forms and Publications

Enter all or part of a document title, description or number:     

Browse By Subject  |  Most Requested  |  Required L&I Workplace Posters  |  Spanish Language Documents  |  Show all L&I Forms/Pubs


Results for: proveedor
View:    Sort by:       
Title/Description:

Keyword search within results:  
Type:

Transfer of Attending Provider Form for Self Insured Workers Spanish Formulario para Trasferencia de Proveedor Principal para Trabajadores Autoasegurados

This form is used by self-insured injured workers who want to transfer their medical care.  Self-insured workers should complete the form and send it to their employer or their Third Party Representative

Este formulario es utilizado por los trabajadores autoasegurados que desean transferir su cuidado mdico. Los trabajadores autoasegurados deben completar este formulario y enviarlo a su empleador o a su Representante de Terceros.



Form
F207-114-999

Alt Language(s):
Inglés
 
3 Things to Know About L&I's Medical Provider Network - Spanish (3 Cosas que Debe Conocer Sobre la Red de Proveedores Médicos de L&I)

 

Handout: Explains to workers the basic information about L&I’s Medical Provider Network. The handout can be used with workers covered both by L&I and by self-insured employers. Applies to workers in Washington state. Includes website and phone number contact information.

 



Publication
F242-406-999

Alt Language(s):
Inglés
 
Solicitud de Cuenta para Proveedores Fuera del País

Esta solicitud es para proveedores fuera de los Estados Unidos.  Los proveedores que brindan tratamiento a los trabajadores lesionados deben tener un número de proveedor para poder cobrarle al Departamento.



Form
F248-361-999

Alt Language(s):
Inglés
 
Monitoreo de la Colinesterasa - Recomendaciones del Proveedor Médico (Formulario Muestra)

Filled out by the provider. This form gives the recommendations by the provider of what needs to be done based on the test results on the employee.



Form
F413-070-999

Alt Language(s):
Inglés
Inglés
 
Insurer Activity Prescription Form - Spanish Formulario de Restricciones Laborales del Asegurador

Used by Spanish speaking health-care providers to communicate an injured worker's status, physical capacities, inability to work (time-loss) and treatment plans.

Utilizado por proveedores de cuidado de la salud que hablan español para indicar la condición actual del trabajador lesionado, restricciones físicas, certificación de tiempo perdido y planes de tratamiento.



Form
F242-385-909

Alt Language(s):
Inglés
 
Declaración de Servicios de Capacitación y Modificación de Trabajo

Formulario de cobro para proveedores que facturan al Departamento por capacitación y servicios de modificación de trabajo.



Form
F245-030-999

Alt Language(s):
Inglés
 
Declaración para Servicios Misceláneos

Este formulario es utilizado por proveedores y trabajadores lesionados para cobrarle al Departamento por servicios tales como, cuidado dental; lentes; cuidado de enfermería en el hogar; equipo médico, servicios de intérprete; servicios que los trabajadores pagan por su cuenta y otros servicios.



Form
F245-072-999

Alt Language(s):
Inglés
 
Convenio para el Tratamiento con Opioides

Utilice este convenio de tratamiento al iniciar la terapia con opioides para controlar el dolor crónico.  El convenio debe ser renovado cada año o cuando hay un proveedor nuevo proporcionándole recetas.



Form
F252-095-999

Alt Language(s):
Inglés
 





End of main content, page footer follows.

Access Washington official state portal

© Washington State Dept. of Labor & Industries. Use of this site is subject to the laws of the state of Washington.