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A Guide to Workers' Compensation Benefits For Employees of Self-Insured Businesses
Publication
F207-085-000

World Language(s):
Español  
Affidavit for Time Loss Compensation Benefits
Form
F242-395-000

World Language(s):
Español  
Self-Insurance Report of Occupational Injury or Disease (SIF-5)
Form
F207-005-000  
Self-Insured Employers' Medical Only Claim Closure Order and Notice
Form
F207-020-111

World Language(s):
Español  
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-TL
Form
F207-164-000

World Language(s):
Español  
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-TL
Form
F207-164-000

World Language(s):
Español  
Self-Insured Employers' Time Loss Claim Closure Order and Notice
Form
F207-070-000

World Language(s):
Español  
SIF-5A Cover Sheet: Wage Calculations
Form
F207-156-000  
SIF-5A Cover Sheet: Wage Calculations
Form
F207-156-000  
Work Status Form (formerly Worker Verification Form)
Form
F242-052-000

World Language(s):
Español  
Address Change Request for Injured Workers
Form
F242-388-000

World Language(s):
Español  
Address Change Request for Injured Workers
Form
F242-388-000

World Language(s):
Español  
Formulario de estado de empleo (Formulario de verificación de empleo)
Form
F242-052-999

World Language(s):
Inglés  
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados -DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - CON TIEMPO PERDIDO (NTL)
Form
F207-164-999

World Language(s):
Inglés  
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados -DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - CON TIEMPO PERDIDO (NTL)
Form
F207-164-999

World Language(s):
Inglés  
Notificación de decisión de cierre para reclamos de tiempo perdido para empleadores autoasegurados
Form
F207-070-999

World Language(s):
Inglés  
Notificación de decisión de cierre para reclamos de tiempo perdido para empleadores autoasegurados
Form
F207-070-999

World Language(s):
Inglés  
Notificación de decisión de cierre para reclamos únicamente médicos para empleadores autoasegurados
Form
F207-020-999

World Language(s):
Inglés  
Solicitud para cambio de dirección para trabajadores lesionados
Form
F242-388-999

World Language(s):
Inglés  





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