Reporte el fraude del proveedor de cuidado de la salud

¿Desea usted presentar una queja con L&I sobre un empleador que usted piensa está abusando del sistema de compensación a los trabajadores? Déjenoslo saber completando este formulario. Nosotros tomamos acción contra el fraude porque aumenta los costos para todos. Por favor proporcione toda la información que pueda. La necesitaremos para continuar con su queja.

Información sobre el proveedor que está reportando  
Primer nombre del proveedor:
Apellido del proveedor:
Dirección física:
Dirección (continuación):
Ciudad, estado, código postal +4    -
País:
Teléfono del trabajo:
- incluya el código de área
000-000-0000
Nombre del negocio/clínica del proveedor:
Clase de proveedor:
Médico Terapeuta físico/ocupacional
Quiropráctico Proveedor de audífonos
Farmacia Servicios de enfermería
Intérprete Salud mental
Cuidado en el Hogar Equipo médico duradero
Otro
Tipos de facturación:
Facturación doble Facturando por servicios no proporcionados
Uso incorrecto de códigos Condiciones tratadas no relacionadas
Proveedor sin licencia Servicios separados
Manipulación de códigos    
Otro
Resumen:
Por favor haga un resumen de su queja proporcionando detalles que no estén indicados arriba.

¿Puede usted proporcionar evidencia del fraude?

No Posiblemente
¿Qué usted sepa, está el reclamante involucrado en cualquier otro tipo de actividad fraudulenta?
No Posiblemente
¿Conoce usted a cualquiera otra persona que tenga conocimiento del comportamiento de fraude reportado?
No Posiblemente
Es posible que L&I se comunique con usted para proseguir con esta queja de fraude. Si puede, complete la información siguiente. Aviso: Ocasionalmente se requiere por ley que divulguemos la información de la persona. Si usted incluye su información personal en este reporte de fraude y desea mantenerse anónimo, lea y responda a lo siguiente: le estoy solicitando al Departamento de Labor e Industrias que no revele mi identidad con relación a este reporte de fraude porque temo que esta divulgación pueda poner en peligro mi vida, seguridad física o propiedad de acuerdo a la ley RCW 42.56.240(s) (en inglés solamente).

No

Su información  
Su nombre
Su teléfono durante el día: - incluya el código de área 000-000-0000
Su teléfono durante la noche:
- incluya el código de área
000-000-0000
Su dirección:
Ciudad, estado, código postal +4 -
Correo electrónico
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