Declaraci贸n De Derechos Para Viuda(O) Bajo El Programa De Compensaci贸n Y Beneficios Para Trabajadores
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Declaraci贸n De Derechos Para Viuda(O) Bajo El Programa De Compensaci贸n Y Beneficios Para Trabajadores (127 KB PDF)
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| Descripción | Used by the widow/widower whose spouse died of a work related injury or accident. This form must be completed, signed, notarized and returned to L&I within 30 days for non interruption of your benefits. | |
| Detalle | ||
| Número del formulario | F242-173-911 | |
| Disponibilidad | Online only | |
| Palabras claves | claim information, claims, coverage, deceased worker, declaration, disability pension benefits, disabled, entitlement, industrial insurance, occupational death, pension disability benefits, social security offset, sso, surviving spouse, survivor benefits, survivors, worker, worker's compensation, workers compensation, workers' compensation | |
| Idiomas | Spanish, English | |
| Fechas válidas | 11-2009 | |
| Contacto | ||
| Páginas de Internet | Workers' Comp Claims | |
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