Declaración de derechos para dependientes del trabajador fallecido bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores

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Título

Declaración de derechos para dependientes del trabajador fallecido bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores

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Descripción

Usado por un dependiente de un trabajador cuya muerte estaba relacionada con una lesión o accidente en el trabajo.  Este formulario debe completarse, firmarse, notarizarse y devolverse a L&I dentro de 30 días para que los beneficios no sean interrumpidos.

Detalle
Número del formulario F242-173-933
Disponibilidad Online only
Palabras claves claim information, claims, coverage, deceased worker, declaration, dependents, disability pension benefits, disabled, entitlement, industrial insurance, occupational death, offset, pension disability benefits, social security offset, sso, surviving children, surviving spouse, survivor benefits, survivors, worker's compensation, workers compensation, workers' compensation
Idiomas Spanish, English
Fechas válidas 10-2008
Contacto Managing Injured Workers' Claims
Claims for Job Injuries
Páginas de Internet Workers' Comp Claims

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