Statement for Compound Prescription

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Título

Statement for Compound Prescription

(Un formulario electrónico)- 186 KB PDF)
Descripción

Bill form for use by pharmacies and home infusion companies to submit compound drug charges. This form is for drug charges only and is filled out by the pharmacist.

Detalle
Número del formulario F245-010-000
Disponibilidad Online only
Palabras claves drugs, pharmacist, pharmacy, prescriptions, reimbursement, self-insurance, self-insurer
Idiomas English
Fechas válidas 02-2014
Contacto Managing Injured Workers' Claims
Claims for Job Injuries
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