Affidavit_for_Time_Loss_Compensation_Benefits Spanish DECLARACIÓN FIRMADA PARA COMPENSACIÓN DE TIEMPO PERDIDO
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Affidavit_for_Time_Loss_Compensation_Benefits Spanish DECLARACIÓN FIRMADA PARA COMPENSACIÓN DE TIEMPO PERDIDO (128 KB PDF) |
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| Descripción | Affidavit_for_Time_Loss_Compensation_Benefits Spanish DECLARACIÓN FIRMADA PARA COMPENSACIÓN DE TIEMPO PERDIDO Completed by injured workers contending eligibility for payment of back time loss benefits for a period that exceeds six months or $25,000. Injured workers requesting benefits for current time missed from work due to a work-related injury should use the F242-052-999 Worker Verification Form. |
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| Detalle | ||
| Número del formulario | F242-395-999 | |
| Disponibilidad | Online only | |
| Palabras claves | spanish, time loss, time loss compensation | |
| Idiomas | Spanish, English | |
| Fechas válidas | 01-2009 | |
| Contacto | ||
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