Out of Country Provider Application

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Título

Out of Country Provider Application

(Un formulario electrónico)- 235 KB PDF)
Descripción

This application is for providers outside the United States. Providers who treat injured workers must have a provider number to bill the department.

Detalle
Número del formulario F248-361-000
Disponibilidad Online only
Palabras claves doctor, medical provider, out of country, physician, physician assistant, provider, provider application
Idiomas English, Spanish
Fechas válidas 12-2013
Contacto Claims and Insurance

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