Solicitud de cuenta para proveedores fuera del país

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Título

Solicitud de cuenta para proveedores fuera del país

(Un formulario electrónico)- 238 KB PDF)
Descripción

Esta solicitud es para proveedores de salud fuera de los Estados Unidos.  Los proveedores que brindan tratamiento a los trabajadores lesionados deben tener un número de proveedor para poder cobrarle al Departamento.

Detalle
Número del formulario F248-361-999
Disponibilidad Online only
Palabras claves asistente de doctor, doctor, fuera del país, médico, Palabras claves, proveedor, proveedor médico, solicitud para proveedor
Idiomas Spanish, English
Fechas válidas 12-2013
Contacto Claims and Insurance

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