Obtenga un formulario o publicación: Credentialing
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| Título | Tipo | Número |
|---|---|---|
Provider Credentialing Change Form Providers use this form to notify L&I of a change of their business address, billing address and account termination. Also has info on how to notify L&I on a tax ID (EIN) number change, tax ID address change and/or name change. |
Form | F245-365-000 |
Statewide Payee Registration and W-9 Form Use this form to submit your taxpayer ID number. Note: Register now for direct deposit available at a later date. |
Form | F248-036-000 |
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