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Declaration of Entitlement for Dependent of Deceased Worker Benefits Under Industrial Insurance


Formulario
F242-422-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaration of Entitlement for Totally Disabled Worker Benefits Under Industrial Insurance


Formulario
F242-423-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Industrial Insurance Discrimination Complaint


Formulario
F262-009-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Employers' Guide to Self-Insurance in Washington State


Publicación
F207-079-000
 
A Guide to Workers' Compensation Benefits For Employees of Self-Insured Businesses


Publicación
F207-085-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Mechanized Logging Supplemental Quarterly Report


Formulario
F212-223-000
 
Temporary Services Guide to Workers' Compensation Insurance


Manual
F213-019-000
 
Corporate Officers


Publicación
F214-010-000
 
Independent Contractors


Publicación
F214-012-000
 
Standard Exception Classification


Publicación
F214-016-000
 
Limited Liability Companies (LLC)


Publicación
F214-021-000
 
Workers' Compensation Benefits: A Guide for Injured Workers


Publicación
F242-104-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notice to Employees -- If a Job Injury Occurs/Aviso a los empleados--si ocurre una lesión en el trabajo (English/español)


Cartel
F242-191-909
 
Quick Tips for Lifting / Consejos rápidos para levantar objetos (English/español)


Publicación
F417-055-909
 
Authorization to Release Claim Information


Formulario
F101-010-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Request for Claim Information


Formulario
F101-010-111
 
Autorización para proveer información de reclamos


Formulario
F101-010-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Application for Self-Insurance Certification


Formulario
F207-001-000
 
Self-Insurance Report of Occupational Injury or Disease (SIF-5)


Formulario
F207-005-000
 
Quarterly Report for Self-Insured Business


Formulario
F207-006-000
 
Quarterly Statement of Supplemental Benefits Paid for Self-Insured Employers


Formulario
F207-011-000
 
Special Escrow Agreement


Formulario
F207-039-000
 
Agreement of Assumption and Guarantee of Workers' Compensation Liabilities - Application of Certification


Formulario
F207-040-000
 
Agreement of Assumption and Guarantee of Workers' Compensation Liabilities (Certified Self-Insurer)


Formulario
F207-040-001
 
Self-Insurer's Pension Bond


Formulario
F207-065-000
 
Self-Insurer's Bond - Existing Liabilities


Formulario
F207-068-000
 
Self-Insured Employers' Time Loss Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-070-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insured Employer Certificate of Excess Insurance


Formulario
F207-095-000
 
Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-112-000
 
Amendment of Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-112-111
 
Memorandum of Understanding Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-113-000
 
Pension Bond Rider


Formulario
F207-120-000
 
Annual Supplemental Surety Information


Formulario
F207-125-000
 
Surety Rider


Formulario
F207-134-000
 
Special Escrow Account - Amendment Agreement


Formulario
F207-137-000
 
Acknowledgement of Security Interest


Formulario
F207-143-000
 
Workers' Compensation Filing Information


Formulario
F207-155-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cómo Registrar un Reclamo para la Compensación del Trabajador con Empresas Autoaseguradas


Formulario
F207-155-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-TL


Formulario
F207-164-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-NTL


Formulario
F207-165-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insurance Vocational Services Closing Cover Sheet


Formulario
F207-171-000
 
Certificate of Coverage - SAMPLE ONLY


Formulario
F211-141-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Certificado de cobertura - ejemplo


Formulario
F211-141-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Maritime Coverage


Formulario
F212-034-000
 
Coverage Agreement


Formulario
F212-044-000
 
Drywall Industry - Owner/Sub-Contractor Report


Formulario
F212-050-000
 
Supplemental Quarterly Report for the Drywall Industry


Formulario
F212-051-000
 
Sports Teams Coverage Agreement


Formulario
F212-196-000
 
Cancellation of Elective Coverage - Sole Proprietors/Partner, Member of Limited Liability Company (LLC), Member of Limited Liability Partnership (LLP) or For-Profit Corporate Officers


Formulario
F213-004-000
 
Cancellation of Elective Coverage for Excluded Employments


Formulario
F213-005-000
 
Construction Industry Classification Guide


Publicación
F213-008-000
 
Contract: Report By Landowner - Forest, Range & Timber Industry


Formulario
F213-010-000
 
Contract: Report By Contractor - Forest, Range & Timber Industry


Formulario
F213-011-000
 
Reforestation Contract Supplemental Report - Forest, Range and Timber Industry


Formulario
F213-013-000
 
Reforestation Industry Continuation Sheet (Over $10,000)


Formulario
F213-015-000
 
Application for Elective Coverage - Sole Proprietor, Partners, For-Profit Corporate Officers, or Member/Managers of Limited Liability Company (LLC)


Formulario
F213-042-000
 
Application for Exclusion/Inclusion - Mandatory Coverage (Family Farm)


Formulario
F213-113-000
 
Record Keeping


Publicación
F214-011-000
 
Excluded and Exempt Employments


Publicación
F214-013-000
 
Computing Worker Hours


Publicación
F214-014-000
 
Audit Reference Card


Publicación
F214-020-000
 
Drywall Contractors


Formulario
F214-024-000
 
Your Workers' Compensation Rate Notice - SAMPLE ONLY


Formulario
F225-004-000
 
Work Status Form (formerly Worker Verification Form)


Formulario
F242-052-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de estado de empleo (Formulario de verificación de empleo)


Formulario
F242-052-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Verification of School Enrollment


Formulario
F242-055-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Claim for Pension by Spouse or Children


Formulario
F242-056-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Schedule of Future Payments for the Balance of the Permanent Partial Disability Award


Formulario
F207-162-000
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por el cónyuge, pareja doméstica registrada o los hijos


Formulario
F242-056-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Mental Health Fee Schedule and Billing Guidelines


Manual
F800-105-000
 
Claim for Pension By Dependents


Formulario
F242-062-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
An Employer's Intro to L&I


Publicación
F101-101-000
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por los dependientes


Formulario
F242-062-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Preauthorization Request for Services for State Fund Workers' Compensation Patients


Formulario
F242-397-000
 
Occupational Disease & Employment History


Formulario
F242-071-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Continuación del Historial de Trabajo y de Enfermedad Ocupacional


Formulario
F242-071-911

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Manufactured/Mobile Home Permit Application


Formulario
F622-036-000
 
Historial de trabajo (enfermedad ocupacional)


Formulario
F242-071-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Application to Reopen Claim Due to Worsening Condition


Formulario
F242-079-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Panel Load Calculations


Formulario
F623-017-000
 
Address Change Request for Pensioners


Formulario
F242-107-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para cambio de dirección para pensionados


Formulario
F242-107-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Report of Accident (ROA) Workplace Injury, Accident or Occupational Disease


Formulario
F242-130-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Authorization for Deposit of Payments


Formulario
F242-174-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
 
Transfer of Care Card


Formulario
F245-037-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Tarjeta para transferencia de caso


Formulario
F245-037-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Statement for Miscellaneous Services


Formulario
F245-072-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Food Truck / Trailers / Temporary Structures


Formulario
F623-037-000
 
Job Modification Assistance Application


Formulario
F245-346-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Parent Authorization Summer Work


Formulario
F700-168-000
 
Vocational Training Plan Ownership Agreement for Tools and Equipment


Formulario
F245-351-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Payroll Service Provider - Quarterly Reporting Bulk Filing Enrollment Form


Formulario
F248-343-000
 
Third Party Recovery Worksheet


Formulario
F249-006-111
 
Quick Reference Card for Providers


Publicación
F245-414-000
 
Application for Inclusion on List of Eligible Attorneys


Formulario
F249-017-000
 





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