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Authorization to Release Claim Information


Formulario
F101-010-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Request for Claim Information


Formulario
F101-010-111
 
Request for Claim Information


Formulario
F101-010-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insurance Report of Occupational Injury or Disease (SIF-5)


Formulario
F207-005-000
 
Quarterly Report for Self-Insured Business


Formulario
F207-006-000
 
Self-Insurer's Pension Bond


Formulario
F207-065-000
 
Self-Insured Employers' Time Loss Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-070-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
A Guide to Workers' Compensation Benefits For Employees of Self-Insured Businesses


Publicación
F207-085-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-TL


Formulario
F207-164-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-NTL


Formulario
F207-165-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Claim for Pension by Spouse or Children


Formulario
F242-056-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Claim for Pension by Spouse or Children


Formulario
F242-056-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Claim for Pension By Dependents


Formulario
F242-062-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Claim for Pension By Dependents


Formulario
F242-062-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Occupational Disease & Employment History


Formulario
F242-071-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Occupational Disease & Employment History


Formulario
F242-071-911

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Occupational Disease & Employment History


Formulario
F242-071-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Application to Reopen Claim Due to Worsening Condition


Formulario
F242-079-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Address Change Request for Pensioners


Formulario
F242-107-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Report of Accident (ROA) Workplace Injury, Accident or Occupational Disease


Formulario
F242-130-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
How to Protest a Department of Labor and Industries Decision


Publicación
F242-363-909
 
Hotline Tips for Medical Services Providers


Publicación
F248-040-000
 
Self-Insured Employers' Medical Only Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-020-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insured Employers' Medical Only Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-020-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insured Employers' Time Loss Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-070-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-NTL


Formulario
F207-164-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-NTL


Formulario
F207-165-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Employment History Form


Formulario
F242-109-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Workers' Compensation Discrimination


Publicación
F262-249-909
 
Claim Suppression Complaint


Formulario
F262-024-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Address Change Request for Injured Workers


Formulario
F242-388-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Address Change Request for Injured Workers


Formulario
F242-388-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Application to Reopen Claim due to Worsening Condition


Formulario
F242-079-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Self-Insurer Accident Report (SIF-2)


Formulario
F207-002-000
 
Provider's Initial Report (PIR)


Formulario
F207-028-000
 
Application to Reopen Claim due to Worsening Condition


Formulario
F242-079-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Occupational Disease Work History - Continuation


Formulario
F242-071-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 





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