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Application for Benefits - Homicide Claims


Formulario
F800-120-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Your Premium Dollars at Work (2013)


Publicación
F200-022-000
 
Your Premium Dollars at Work (2014)


Publicación
F200-023-000
 
Your Premium Dollars at Work (2015)


Publicación
F200-025-000
 
Self-Insurer Accident Report (SIF-2)


Formulario
F207-002-000
 
Provider's Initial Report (PIR)


Formulario
F207-028-000
 
Employers' Guide to Self-Insurance in Washington State


Publicación
F207-079-000
 
Self Insurance Continuing Education Report of Course Completion


Formulario
F207-191-000
 
Self Insurance Continuing Education Sponsor/Instructor Application for Course Approval


Formulario
F207-192-000
 
Self-Insurance Continuing Education Application for Course Approval and Attendance


Formulario
F207-206-000
 
Application to Reopen Claim Due to Worsening Condition


Formulario
F242-079-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Preauthorization Request for Services for State Fund Workers' Compensation Patients


Formulario
F242-397-000
 
Transfer of Care Card


Formulario
F245-037-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Interpretive Services Appointment Record (ISAR)


Formulario
F245-056-000
 
Hotline Tips for Medical Services Providers


Publicación
F248-040-000
 
Third Party Recovery Worksheet


Formulario
F249-006-111
 
Application for Inclusion on List of Eligible Attorneys


Formulario
F249-017-000
 
Risk Management Consultation


Publicación
F417-246-000
 
Application for Benefits - Crime Victims


Formulario
F800-042-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Authorization to Release Claim Information


Formulario
F101-010-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Request for Claim Information


Formulario
F101-010-111
 
Autorización para proveer información de reclamos


Formulario
F101-010-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insurance Report of Occupational Injury or Disease (SIF-5)


Formulario
F207-005-000
 
Quarterly Report for Self-Insured Business


Formulario
F207-006-000
 
Agreement of Assumption and Guarantee of Workers' Compensation Liabilities (Certified Self-Insurer)


Formulario
F207-040-001
 
Assignment of Account Agreement


Formulario
F207-058-000
 
Self-Insurer's Pension Bond


Formulario
F207-065-000
 
Self-Insured Employers' Time Loss Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-070-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-112-000
 
Amendment of Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-112-111
 
Memorandum of Understanding Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-113-000
 
Memorandum of Understanding


Formulario
F207-129-000
 
Special Escrow Account - Amendment Agreement


Formulario
F207-137-000
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-TL


Formulario
F207-164-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-NTL


Formulario
F207-165-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Drywall Contractors


Formulario
F214-024-000
 
Work Status Form (formerly Worker Verification Form)


Formulario
F242-052-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de estado de empleo (Formulario de verificación de empleo)


Formulario
F242-052-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Verification of School Enrollment


Formulario
F242-055-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Claim for Pension by Spouse or Children


Formulario
F242-056-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por el cónyuge, pareja doméstica registrada o los hijos


Formulario
F242-056-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Claim for Pension By Dependents


Formulario
F242-062-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por los dependientes


Formulario
F242-062-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Occupational Disease & Employment History


Formulario
F242-071-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Continuación del Historial de Trabajo y de Enfermedad Ocupacional


Formulario
F242-071-911

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Historial de trabajo (enfermedad ocupacional)


Formulario
F242-071-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Solicitud para cambio de dirección para pensionados


Formulario
F242-107-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Report of Accident (ROA) Workplace Injury, Accident or Occupational Disease


Formulario
F242-130-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
How to Protest a Department of Labor and Industries Decision / Cómo protestar una decisión en su reclamo del Departamento de Labor e Industrias (English/español)


Publicación
F242-363-909
 
Tarjeta para transferencia de caso


Formulario
F245-037-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Statement for Miscellaneous Services


Formulario
F245-072-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Job Modification Assistance Application


Formulario
F245-346-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Occupational Disease Employment History Hearing Loss


Formulario
F262-013-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Occupational Hearing Loss Questionnaire


Formulario
F262-016-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cuestionario sobre la pérdida del sentido auditivo en el trabajo


Formulario
F262-016-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insured Employers' Medical Only Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-020-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notificación de decisión de cierre para reclamos únicamente médicos para empleadores autoasegurados


Formulario
F207-020-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre para reclamos de tiempo perdido para empleadores autoasegurados


Formulario
F207-070-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados -DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - CON TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-164-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados - DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - SIN TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-165-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Employment History Form


Formulario
F242-109-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de historial de empleo


Formulario
F242-109-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Frequently Asked Questions about Job Modifications


Publicación
F245-057-000
 
Workers' Compensation Discrimination / Discriminación porque se lesionó en su trabajo (English/español)


Publicación
F262-249-909
 
SIF-4 Self Insured Employer's Request for Denial of Claim


Formulario
F207-163-000
 
Performance Based Physical Capacities Evaluation


Formulario
F245-023-000
 
Department of Labor and Industries Home Modification Acknowledgement of Responsibilities


Formulario
F247-003-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Supplemental Agreement Third Party Pharmacy Provider


Formulario
F249-021-000
 
Letter of Intent for School Enrollment


Formulario
F242-382-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notice of Occupational Disease or Infection


Formulario
F242-243-000
 
Address Change Request for Injured Workers


Formulario
F242-388-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para cambio de dirección para trabajadores lesionados


Formulario
F242-388-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Pension Benefits Questionnaire


Formulario
F242-393-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cuestionario para beneficios de pensión


Formulario
F242-393-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Need a Doctor?


Publicación
F160-006-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Application for Loss of Earning Power (LEP) - Compensation Medical


Formulario
F242-208-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
FileFast poster for workers


Cartel
F242-399-000
 
Occupational Disease Work History - Continuation


Formulario
F242-071-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 





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