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Cuestionario para beneficios de pensión


Formulario
F242-393-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Affidavit for Time Loss Compensation Benefits


Formulario
F242-395-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración firmada para compensación de tiempo perdido


Formulario
F242-395-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Preauthorization Request for Services for State Fund Workers' Compensation Patients


Formulario
F242-397-000
 
FileFast postcard handout for workers


Publicación
F242-398-000
 
FileFast poster for workers


Cartel
F242-399-000
 
FileFast wallet card for workers


Publicación
F242-400-000
 
¿Se ha lesionado en el trabajo?


Publicación
F242-404-999
 
3 Things to Know about L&I's Medical Provider Network


Publicación
F242-406-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Tres cosas que debe conocer sobre la Red de proveedores médicos de L&I


Publicación
F242-406-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Chemical Exposure Questionnaire Packet


Formulario
F242-409-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cuestionario de exposición a sustancias químicas


Formulario
F242-409-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Autorization del trabajador para obtener registros de trabajos despachados por el sindicato


Formulario
F242-410-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Hearing Aid Replacement Form


Formulario
F242-414-000
 
Workers' Compensation Requirements for the Marijuana Industry


Publicación
F242-415-000
 
Resume Cover Sheet


Formulario
F242-418-000
 
International Travel for Work


Publicación
F242-419-000
 
Declaration of Entitlement - Surviving Spouse/Registered Domestic Partner


Formulario
F242-420-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaration of Entitlement - Disabled Child or Guardian Benefits


Formulario
F242-421-000
 
Declaración de derechos para padres o tutor bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores


Formulario
F242-421-999
 
Declaration of Entitlement for Dependent of Deceased Worker Benefits Under Industrial Insurance


Formulario
F242-422-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración de derechos para dependientes del trabajador fallecido bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores


Formulario
F242-422-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Declaration of Entitlement for Totally Disabled Worker Benefits Under Industrial Insurance


Formulario
F242-423-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración de derechos para los beneficios de un trabajador totalmente discapacitado bajo las Leyes del Seguro Industrial


Formulario
F242-423-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Stay at Work Wage Reimbursement Application for Employers


Formulario
F243-001-000
 
Stay at Work Expense Reimbursement Application for Employers Tools, Clothing, Training.


Formulario
F243-003-000
 
Complete Stay at Work Guide for Employers, The


Publicación
F243-005-000
 
Stay at Work: A new program to help employers keep injured workers on the job--pays half the wage plus expenses


Publicación
F243-006-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 

Permanezca en el Trabajo: Una Solución Factible  


Publicación
F243-006-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Stay at Work Exam Room Card


Publicación
F243-009-000
 
Statement for Compound Prescription


Formulario
F245-010-000
 
Performance Based Physical Capacities Evaluation


Formulario
F245-023-000
 
Statement for Retraining and Job Modification Services


Formulario
F245-030-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración de servicios de capacitación y modificación de trabajo


Formulario
F245-030-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Transfer of Care Card


Formulario
F245-037-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Tarjeta para transferencia de caso


Formulario
F245-037-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
REFUND NOTIFICATION Refunding Money to L&I to correct your account?


Formulario
F245-043-000
 
Provider Account Application - Independent Medical Examiner (IME)


Formulario
F245-046-000
 
Independent Medical Examination (IME) Provider Exam Sites


Formulario
F245-047-000
 
Hearing Services Worker Information


Formulario
F245-049-000
 
Termination of Agreement (Rescission)


Formulario
F245-050-000
 
Approved Independent Medical Examiner (IME) Update


Formulario
F245-051-000
 
Independent Medical Exam Comments


Formulario
F245-053-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Comentarios Sobre el Exámen Médico Independente


Formulario
F245-053-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Submission of Provider Credentials for Interpretive Services


Formulario
F245-055-000
 
Interpretive Services Appointment Record (ISAR)


Formulario
F245-056-000
 
Frequently Asked Questions about Job Modifications


Publicación
F245-057-000
 
Independent Medical Exam Template


Formulario
F245-058-000
 
Physical Therapy / Occupational Therapy Progress Report to Claim Managers


Formulario
F245-059-000
 
Statement for Miscellaneous Services


Formulario
F245-072-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración para servicios misceláneos


Formulario
F245-072-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Statement for Pharmacy Services


Formulario
F245-100-000
 
CMS 1500


Formulario
F245-127-000
 
Travel Reimbursement Request


Formulario
F245-145-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para el reembolso de gastos de viaje


Formulario
F245-145-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Provider's Request for Adjustment


Formulario
F245-183-000
 
Your Independent Medical Exam


Formulario
F245-224-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Su examen médico independiente


Formulario
F245-224-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Labor and Industries Prosthetic Device Request Form


Formulario
F245-340-000
 
Medical Examiners' Handbook


Publicación
F252-001-000
 
Job Modification Assistance Application


Formulario
F245-346-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Modificacion en el trabajo solicitud de asistencia


Formulario
F245-346-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Pre-Job Accommodation Assistance Application


Formulario
F245-350-000
 
Vocational Training Plan Ownership Agreement for Tools and Equipment


Formulario
F245-351-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Independent Medical Examination Fax Cover Sheet


Formulario
F245-383-000
 
Notice of Independent Medical Exam No-Show or Late Cancellation


Formulario
F245-382-000
 





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