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Resultados para: job hazard
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Related Supplemental Instruction Hours

Used by Apprenticeship programs to submit related instruction hours to L&I Apprenticeship section. It is preferred that programs use the combined RSI/OJT reporting form. RSI Hours must be reported quarterly.



Formulario
F100-228-000
 
On-The-Job Training Work Hours

Used to report the work hours for an on-the-job training employee.



Formulario
F100-229-000
 
Authorization of Signature

This gives individuals other than the Secretary or Chairman authorization to sign ALL Papers or just Registration Cards. Must be signed by a quorum of the Apprenticeship Committee.



Formulario
F100-500-000
 
Related Supplemental Instruction / On-the-Job Training Hours

Used to track apprentices/trainees on-the-job training hours.



Formulario
F100-518-000
 
Access Authorization for External Access to Apprenticeship Registration and Tracking System (ARTS)

Form must be filled out to request access to Apprenticeship Registration and Tracking System (ARTS).



Formulario
F100-535-000
 
Authorization to Release Claim Information

Used by the worker to designate a person(s) as an authorized representative for the worker's claim. An authorized representative can access claim information.



Formulario
F101-010-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
What Are Your Rights as a Worker? / ¿Cuáles son sus derechos como trabajador? (English/Spanish)

Fact sheet: Provides a brief overview of the worker rights administered by the Department of Labor and Industries. These include certain employment-related rights and rights pertaining to workplace safety and workers' compensation benefits.

Hoja de información: Proporciona un resumen de los derechos de los trabajadores administrados por el Departamento de Labor e Industrias. Estos incluyen algunos derechos relacionados con el empleo y derechos con la seguridad en el lugar de trabajo y beneficios de compensación para los trabajadores. 



Publicación
F101-061-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés/កម្ពុជា
Inglés/한국의
Inglés/русский
Inglés/Việt
 
Computing Worker Hours

Quick reference card: Shows employers how to figure workers' compensation premiums for different types of employees: hourly employees, salaried employees, commissioned personnel or employees paid for piecework. This information is part of the publication, Workers’ Compensation Record Keeping and Report Guides.



Publicación
F214-014-000
 
Verification of School Enrollment

Used by the student and a school official each quarter to verify school enrollment.



Formulario
F242-055-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración de Derechos para Viuda(o) bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores

Usado por una viuda/viudo cuyo cónyuge falleció a causa de una lesión o accidente relacionado con el trabajo.  Este formulario debe completarse, firmarse, notariarse y devolverse a L&I dentro de 30 días para que los beneficios no sean interrumpidos.



Formulario
F242-173-911

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Declaración de Derechos para Padres o Tutor Bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores

Usado por un tutor u otra persona que tiene custodia del hijo menor o discapacitado o dependientes de un trabajador fallecido para declarar su  derecho a recibir los beneficios de pensión para aquellos niños/dependientes bajo su cuidado y custodia.



Formulario
F242-173-922

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Declaración de Derechos para Dependiente del Trabajador Fallecido Bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores

Usado por un dependiente de un trabajador cuya muerte estaba relacionada con una lesión o accidente en el trabajo.  Este formulario debe completarse, firmarse, notariarse y devolverse a L&I dentro de 30 días para que los beneficios no sean interrumpidos.



Formulario
F242-173-933

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Declaración de Derechos para los Beneficios de un Trabajador Totalmente Discapacitado Bajo las Leyes del Seguro Industrial

Usado por un trabajador permanentemente y totalmente discapacitado.  Este formulario debe completarse, firmarse, notariarse y devolverse a L&I dentro de 30 días para que los beneficios no sean interrumpidos.



Formulario
F242-173-944

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Authorization for Deposit of Payments

Used by pensioner to authorize L&I to deposit the pension payment to any designated financial institution.



Formulario
F242-174-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
 
Authorization for Deposit of Payments / Autorización para Depósitos de Pagos (English/Spanish)

Used by pensioner to authorize L&I to deposit the pension payment to any designated financial institution. NOTE: F242-177-999 is the Direct Deposit Letter in Spanish.

Usado por un pensionado para autorizar a L&I para que deposite el pago de pensión en cualquier institución financiera designada.  AVISO: F242-177-999 es la carta para Depósito directo en español.



Formulario
F242-174-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
How to Protest a Department of Labor and Industries Decision / Cómo Protestar una Decisión en su Reclamo del Departamento de Labor e Industrias (English/Spanish)

Fact sheet: Explains how an injured worker can protest decisions on his/her claim and gives deadlines for taking action.

Hoja de información:  Explica como un trabajador lesionado puede protestar las decisiones en su reclamo e indica límites para tomar acción.



Publicación
F242-363-909
 
Letter of Intent for School Enrollment
Use by a full-time student who is entitled to receive pension benefits. The student must be at least 18 years old and no older than 23 years old. This form is to prove the students intention to register in an accredited school during the next quarter/semester.

Formulario
F242-382-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Preauthorization Request for Services for State Fund Workers' Compensation Patients

This form can only be used for services that can be authorized by the claim manager and it should not be used for Utilization Review (Qualis), Provider Hotline or requests to the Occupational Nurse Consultant.  If you are unsure of what services need to be authorized see L&I fee lookup utility at www.Lni.wa.gov/apps/FeeSchedules/

For complete information on all authorization processes please see:  www.Lni.wa.gov/ClaimsIns/Providers/AuthRef/GetAuth.asp



Formulario
F242-397-000
 
Housing and Board Cost Encumbrance
To record the costs for housing and board. For use only with plans approved after 1/1/2008.

Formulario
F245-372-000
 
Notice of Independent Medical Exam No-Show or Late Cancellation
Notice of Independent Medical Exam No-Show or Late Cancellation

Formulario
F245-382-000
 
Hearing Aid Repair Authorization Fax Request

Hearing Aid Repair Authorization Requests. If you need to purchase or replace a hearing aid, fax all of the information required by Medical Aid Rules and Fee Schedule (MARFS) including the Hearing Services Worker Information (F245-049-000) to 360-902-6252.



Formulario
F245-384-000
 
Department of Labor and Industries Home Modification Acknowledgement of Responsibilities

Used by both workers and bidding contractors to read, sign and submit to L&I to verify that they have read, understand and accept their respective responsibilities in the home modification process.



Formulario
F247-003-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Electronic Billing Authorization

To authorize L&I to accept electronically submitted bills for services provided to injured workers (2 pages).



Formulario
F248-031-000
 
Hotline Tips for Medical Services Providers
Fact sheet: Provides tips to help medical service providers quickly obtain answers to claims and billing questions. Introduces L&I's Provider Hotline, Interactive Voice Response Message System and online Claim & Account Center.

Publicación
F248-040-000
 
Occupational or Physical Therapy Treatment Authorization Fax Request

Used by a therapy provider/clinic to request authorization for outpatient occupational or physical therapy services for L&I claims.



Formulario
F248-055-000
 
Statement for Home Nursing Services

Used to bill L&I for reimbursement of home nursing services.



Formulario
F248-160-000
 
Massage Therapy Treatment Authorization Fax Request

Used by a licensed massage practitioner/clinic to request authorization for outpatient massage therapy services for L&I claims.



Formulario
F248-357-000
 
Application for Group Membership & Authorization for Release of Insurance Data
Used by employers who want to join a retrospective rating group; also, to authorize Labor & Industries to release the employers' insurance data to the retrospective rating group they want to join.

Formulario
F250-016-000
 
Home Modification for Workers with Catastrophic Injuries

Fact sheet: Answers questions about the home modification benefit in Washington State's workers' compensation program, who qualifies, what L&I can pay, and where to get more information.



Publicación
F252-060-000
 
Home Modification for Workers with Catastrophic Injuries - Questions and Answers for Contractors

Fact sheet: Answers questions about the home modification benefit in Washington State's workers' compensation program and the bid process for contractors interested in this work.



Publicación
F252-061-000
 
Making the Best Treatment Choice for Your Chronic Low-back Pain
Fact sheet: Reviews the options that an injured worker with low-back pain should consider in determining the best treatment choice.

Publicación
F252-081-000
 
L&I Benefits for Workers Who Are Terminally Ill

Answers questions persons with a terminal illness may ask about benefits from L&I.



Publicación
F252-094-000
 
Evaluando su Capacidad para Trabajar: Sus Derechos y Responsabilidades, Servicios de Rehabilitación Vocacional

Folleto: Explica lo básico de la etapa de evaluación de los servicios vocacionales para los trabajadores lesionados. L&I le envia este folleto a los trabajadores lesionados cuando son referidos para servicios de evaluación.



Publicación
F280-017-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Plan de Desarrollo: ¿Cuáles son mis Derechos y Responsabilidades? Servicios de Rehabilitación Vocacional

Folleto: Explica lo básico de la etapa del plan de desarrollo de servicios vocacionales para trabajadores lesionados.  L&I envia este folleto a los trabajadores lesionados cuando son referidos para servicios del plan de desarrollo.  Se requiere que el consejero de rehabilitación vocacional asignado revise este folleto con el trabajador durante la reunión inicial en persona. 



Publicación
F280-018-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Llevando a cabo su Plan vocacional: Sus derechos y responsabilidades durante el Plan de Implementación, Servicios de rehabilitación vocacional

Folleto: Explica lo básico de la etapa del plan de implementación de servicios vocacionales para trabajadores lesionados. L&I envia este folleto a los trabajadores lesionados cuando son referidos para servicios del plan de desarrollo. Se requiere que el consejero de rehabilitación vocacional asignado revise este folleto con el trabajador durante la reunión inicial en persona. 



Publicación
F280-019-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Are You an Employer Who Can Provide On-the-Job Training?
Fact sheet: Explains how employers play an important role in helping injured or ill workers return to meaningful employment and a productive life by offering on-the-job training opportunities.

Publicación
F280-033-000
 
Vocational Technical Stakeholder Group (VTSG) Application
This form is for recruiting private sector vocational counselors to be on the Vocational Technical Stakeholder Group (VTSG). The form is made available on the department’s vocational website when recruiting for new members to assist the department in addressing vocational issues and formulating policy. Prospective applicants are expected to download, sign, and return the form to PSRS for consideration.

Formulario
F280-049-000
 
Your Lungs, Your Work, Your Life: What You Should Know about Work-related Asthma

Pamphlet/booklet: Briefly reviews the symptoms and causes of work-related asthma and explains prevention and treatment approaches.



Publicación
F413-060-000

Otro(s) idioma(s):
русский
Español
 
Your Lungs, Your Work, Your Life: What You Should Know about Work-related Asthma (Russian)
Pamphlet/booklet: Briefly reviews the symptoms and causes of work-related asthma and explains prevention and treatment approaches.

Publicación
F413-060-444

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Cholinesterase Monitoring Reimbursement Request

Employers use this form to request reimbursement for the reasonable costs of training, travel, recordkeeping, and medical expenses for Cholinesterase Monitoring.



Formulario
F413-062-000
 
Alleged Safety Or Health Hazards (DOSH Complaint Form)

Employees use this form to report work place conditions which jeopardize workers safety and health.



Formulario
F418-052-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cholinesterase Blood Testing Choice

Use this form to say whether or not you choose to have the Cholinesterase blood tests performed.



Formulario
F413-064-000

Otro(s) idioma(s):
Español
Español
 
Presuntos Riesgos de Salud y Seguridad (Formulario de Queja de DOSH)

Los empleados usan este formulario de queja para reportar las condiciones de trabajo que ponen en peligro la seguridad y salud de los trabajadores.



Formulario
F418-052-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Cholinesterase Monitoring Health Care Provider Recommendations

Filled out by the provider. This form gives the recommendations by the provider of what needs to be done based on the test results on the employee.



Formulario
F413-070-000

Otro(s) idioma(s):
Español
Español
 





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