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Statement for Retraining and Job Modification Services


Formulario
F245-030-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Approved Independent Medical Examiner (IME) Update


Formulario
F245-051-000
 
Statement for Miscellaneous Services


Formulario
F245-072-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Statement for Pharmacy Services


Formulario
F245-100-000
 
Travel Reimbursement Request


Formulario
F245-145-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Provider Payment Account Change Form


Formulario
F245-365-000
 
UB04 HCFA 1450


Formulario
F245-367-000
 
Long Term Care Assessment Tool


Formulario
F245-377-000
 
Pharmacy Companion Guide


Manual
F245-400-000
 
Quick Reference Card for Providers


Publicación
F245-414-000
 
Functional Recovery Interventions Tracking Sheet


Publicación
F245-420-000
 
CMS 1500 Billing Manual


Manual
F245-423-000
 
Home Health Services Billing Manual


Manual
F245-424-000
 
Hospital Services Billing Manual


Manual
F245-425-000
 
Retraining and Job Modification Billing Manual


Manual
F245-427-000
 
Miscellaneous Services Billing Manual


Manual
F245-431-000
 
Provider General Billing Manual


Manual
F245-432-000
 
Pharmacy Billing Manual


Manual
F245-433-000
 
Common Errors on the Interpretive Services Appointment Record (ISAR)


Publicación
F245-436-000
 
Department of Labor and Industries Home Modification Acknowledgement of Responsibilities


Formulario
F247-003-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Modificacion en la vivienda Reconocimiento de responsabilidades


Formulario
F247-003-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Electronic Billing Authorization


Formulario
F248-031-000
 
Hotline Tips for Medical Services Providers


Publicación
F248-040-000
 
General Provider Billing Manual


Manual
F248-100-000
 
Statement for Home Nursing Services


Formulario
F248-160-000
 
Power of Attorney for Electronic Remittance Advice


Formulario
F248-355-000
 
Out of Country Provider Application


Formulario
F248-361-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Medical Payment Guidance


Publicación
F248-366-000
 
Supplemental Agreement Third Party Pharmacy Provider


Formulario
F249-021-000
 
Application for Limited Elective Coverage for Licensed Pony Riders


Formulario
F250-026-000
 
Medical Examiners' Handbook


Publicación
F252-001-000
 
Doctor's Worksheet for Rating Dorso-Lumbar & Lumbo-Sacral Impairment


Formulario
F252-006-000
 
Sample Format for Vocational Testing Report


Formulario
F252-051-000
 
Job Analysis


Formulario
F252-072-000
 
Avoid Liability for Your Subcontractor's Unpaid Workers' Comp Premiums


Publicación
F262-262-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Las primas de compensación para trabajadores no pagadas por su subcontratista podrían ser su responsabilidad


Publicación
F262-262-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Accountability Agreement


Formulario
F280-016-000
 
Plan Development: What Are My Rights & Responsibilities?


Publicación
F280-018-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Desarrollo del plan: ¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades? Servicios de rehabilitación vocacional


Publicación
F280-018-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Llevando a cabo su plan vocacional: sus derechos y responsabilidades durante el plan de implementación, Servicios de rehabilitación vocacional


Publicación
F280-019-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Working Safely with Asbestos in Brake and Clutch Linings


Cartel
F413-049-000
 
Recordkeeping and Reporting - WAC 296-27


Manual
F414-037-000
 
Mobile Cranes/Derricks Worksheet for Construction Industry


Formulario
F416-043-000
 
A Guide to Workplace Safety and Health in Washington State


Publicación
F416-132-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Una guía de seguridad y salud del lugar de trabajo en el estado de Washington


Publicación
F416-132-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
A Safe and Healthy Workplace Begins with You


Publicación
F417-210-000
 
Safety and Health Investment Projects (SHIP) Grant Program


Publicación
F417-224-000
 
Application for Specialty Electrician Certificate


Formulario
F500-098-000
 
Manufactured/Mobile Home Permit Application


Formulario
F622-036-000
 
Is it a Manufactured / Mobile Home?


Formulario
F622-043-000
 
Your Manufactured/Mobile Home


Publicación
F622-049-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Decertification of Manufactured and Mobile Homes


Formulario
F622-063-000
 
Food Truck / Trailers / Temporary Structures


Formulario
F623-037-000
 
Construction Lien Notice


Formulario
F625-054-000
 
Construction Contractors - Steps for Success


Publicación
F625-115-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Contratistas de la construcción: pasos para el éxito


Publicación
F625-115-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Washington State Deduction Laws


Formulario
F700-097-000
 
Your Daily Record of Hours Worked / Su registro de horas trabajadas (English/español)


Publicación
F700-105-909
 
Safety Steps for Supervisors and Employees in Restaurants


Publicación
F700-139-000
 
What You Need to Know if You Don't Get Paid: A Worker's Guide to the Washington State Wage Payment Act / Lo que necesita saber si no recibe su pago: una guía para el trabajador de la ley del pago de salario del estado de Washington (English/español)


Publicación
F700-153-909
 
Avoid Liability for Your Farm Labor Contractor's Unpaid Debits / Evite su obligación por deudas no pagadas de su contratista de trabajadores agrícolas (English/español)


Publicación
F700-154-909
 
Your Daily Record of Hours and Units Worked - For Agricultural Workers / Su registro diario de horas y unidades trabajadas - para trabajadores agrícolas (English/español)


Publicación
F700-169-909
 
Farm Internships: Teach Farming From the Ground Up


Publicación
F700-175-000
 
Victim Outreach Rack Card / ¡Su trabajo está protegido!


Publicación
F700-180-909
 
Crime Victims Statement for Pharmacy Services


Formulario
F800-058-000
 
Crime Victims Provider's Request for Adjustment


Formulario
F800-064-000
 
Crime Victims' Statement for Compound Prescription


Formulario
F800-067-000
 
Crime Victims Statement for Home Nursing Services


Formulario
F800-070-000
 
Know What to Expect: How Recoveries and Settlements May Impact Your Crime Victim Claim


Publicación
F800-074-000
 
Provider Change Form for Crime Victims Compensation


Formulario
F800-089-000
 
Billing Guidelines for Sexual Assault Examinations: Crime Victims Compensation Program


Manual
F800-100-000
 
Helping Providers Understand the Crime Victims Compensation Program


Publicación
F800-102-000
 
Mental Health Fee Schedule and Billing Guidelines


Manual
F800-105-000
 
Crime Victims Direct Entry Billing Manual


Manual
F800-118-000
 
Agreement of Assumption and Guarantee of Workers' Compensation Liabilities - Application of Certification


Formulario
F207-040-000
 
Agreement of Assumption and Guarantee of Workers' Compensation Liabilities (Certified Self-Insurer)


Formulario
F207-040-001
 
Assignment of Account Agreement


Formulario
F207-058-000
 
Self-Insurer's Pension Bond


Formulario
F207-065-000
 
Self-Insurer's Bond - Existing Liabilities


Formulario
F207-068-000
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-TL


Formulario
F207-164-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Certificate of Coverage - SAMPLE ONLY


Formulario
F211-141-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Certificado de cobertura - ejemplo


Formulario
F211-141-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Limited Liability Companies (LLC)


Publicación
F214-021-000
 
Verification of School Enrollment


Formulario
F242-055-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Claim for Pension by Spouse or Children


Formulario
F242-056-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por el cónyuge, pareja doméstica registrada o los hijos


Formulario
F242-056-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Claim for Pension By Dependents


Formulario
F242-062-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por los dependientes


Formulario
F242-062-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Address Change Request for Pensioners


Formulario
F242-107-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para cambio de dirección para pensionados


Formulario
F242-107-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Authorization for Deposit of Payments


Formulario
F242-174-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
 
Provider's Request for Adjustment


Formulario
F245-183-000
 
Job Modification Assistance Application


Formulario
F245-346-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Pre-Job Accommodation Assistance Application


Formulario
F245-350-000
 
Vocational Training Plan Ownership Agreement for Tools and Equipment


Formulario
F245-351-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Preferred Worker Status Request


Formulario
F280-023-000
 
Steel or Wrought-Iron Gas Line Pre-Inspection Checklist


Checklist
F622-044-000
 
Gas Room Heaters Pre-Inspection Checklist


Checklist
F622-045-000
 
Copper Tubing Gas Line Pre-Inspection Checklist


Checklist
F622-046-000
 
Gas Piping Test Affidavit


Formulario
F622-048-000
 
Alteration Polybutylene Re-Pipe Pre-Inspection Checklist


Checklist
F622-053-000
 
Homeowners Manufactured / Mobile Home Variance Request


Formulario
F622-054-000
 
Plan Approval Request - Factory Built Structures and Commercial Coaches


Formulario
F623-006-000
 
Application for Insignia Conversion Vendor/Medical Units


Formulario
F623-021-000
 
Parent / School Authorization for Employment of a Minor and Special Variance


Formulario
F700-002-000
 
Employer Petition to The Court for Minor Work Permit Under Age 14


Formulario
F700-118-000
 
Court Form Granting Permission for Employment of Minors


Formulario
F700-119-000
 
Application for Special Certificate to Employ A Vocationally Handicapped Worker at at Subprevailing Wage Rate


Formulario
F700-122-000
 
Statement for Crime Victim Miscellaneous Services


Formulario
F800-076-000
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados -DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - CON TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-164-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados - DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - SIN TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-165-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Declaración para servicios misceláneos


Formulario
F245-072-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insurance Report of Occupational Injury or Disease (SIF-5)


Formulario
F207-005-000
 
Work Status Form (formerly Worker Verification Form)


Formulario
F242-052-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de estado de empleo (Formulario de verificación de empleo)


Formulario
F242-052-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Letter of Intent for School Enrollment


Formulario
F242-382-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Occupational Disease & Employment History


Formulario
F242-071-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Continuación del Historial de Trabajo y de Enfermedad Ocupacional


Formulario
F242-071-911

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Historial de trabajo (enfermedad ocupacional)


Formulario
F242-071-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Self-Insurance Vocational Reporting Form


Formulario
F207-190-000
 
Application to Reopen Claim Due to Worsening Condition


Formulario
F242-079-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Plan Room and Board Cost Encumbrance


Formulario
F245-372-000
 
Report of Accident (ROA) Workplace Injury, Accident or Occupational Disease


Formulario
F242-130-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Training Plan Cost Encumbrance


Formulario
F245-374-000
 
Transportation Cost Encumbrance


Formulario
F245-375-000
 
Time Encumbrance Form


Formulario
F245-376-000
 
Occupational Hearing Loss Questionnaire


Formulario
F262-016-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cuestionario sobre la pérdida del sentido auditivo en el trabajo


Formulario
F262-016-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Solicitud para reabrir un reclamo debido al empeoramiento de la condición 


Formulario
F242-079-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Plan Development Quality Assurance Review Form


Formulario
F280-007-000
 
Self-Insurer Accident Report (SIF-2)


Formulario
F207-002-000
 
Assessment Eligible Quality Assurance Review Form


Formulario
F280-008-000
 
Provider's Initial Report (PIR)


Formulario
F207-028-000
 
L&I Benefits for Workers Who Are Terminally Ill


Publicación
F252-094-000
 
Assessing Your Ability to Work: Your Rights and Responsibilities


Publicación
F280-017-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Application to Reopen Claim due to Worsening Condition / Solictud para volver a abrir un reclamo (English/español)


Formulario
F242-079-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Carrying Out Your Vocational Plan: Your Rights and Responsibilities During Plan Implementation


Publicación
F280-019-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 





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