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Título Tipo Número

Massage Therapy Treatment Authorization Fax Request


Used by a licensed massage practitioner/clinic to request authorization for outpatient massage therapy services for L&I claims.

Form F248-357-000

Occupational or Physical Therapy Treatment Authorization Fax Request


Used by a therapy provider/clinic to request authorization for outpatient occupational or physical therapy services for L&I claims.

Form F248-055-000
UB04 HCFA 1450

Used by hospitals to bill L&I for inpatient/outpatient services. This version includes NPI number.

Form F245-367-000

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