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Publicación
F160-006-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Getting Back to Work: It's Your Job and Your Future


Publicación
F200-001-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Regresando a trabajar es su trabajo y su futuro


Publicación
F200-001-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Attending Provider's Return-to-Work Desk Reference


Publicación
F200-002-000
 
Employer's Return-to-Work Guide


Publicación
F200-003-000
 
On-the-Job Training


Publicación
F200-021-000
 
Your Premium Dollars at Work (2013)


Publicación
F200-022-000
 
Your Premium Dollars at Work (2014)


Publicación
F200-023-000
 
Your Premium Dollars at Work (2015)


Publicación
F200-025-000
 
Application for Self-Insurance Certification


Formulario
F207-001-000
 
Self-Insurer Accident Report (SIF-2)


Formulario
F207-002-000
 
Self-Insurance Report of Occupational Injury or Disease (SIF-5)


Formulario
F207-005-000
 
Quarterly Report for Self-Insured Business


Formulario
F207-006-000
 
Quarterly Statement of Supplemental Benefits Paid for Self-Insured Employers


Formulario
F207-011-000
 
Self-Insured Employers' Medical Only Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-020-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notificación de decisión de cierre para reclamos únicamente médicos para empleadores autoasegurados


Formulario
F207-020-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Provider's Initial Report (PIR)


Formulario
F207-028-000
 
Notice to Employees -- Self-Insurance / Aviso a los empleados -- Seguro industrial propio (English/español)


Cartel
F207-037-909
 
Special Escrow Agreement


Formulario
F207-039-000
 
Agreement of Assumption and Guarantee of Workers' Compensation Liabilities - Application of Certification


Formulario
F207-040-000
 
Agreement of Assumption and Guarantee of Workers' Compensation Liabilities (Certified Self-Insurer)


Formulario
F207-040-001
 
Assignment of Account Agreement


Formulario
F207-058-000
 
Self-Insurer's Pension Bond


Formulario
F207-065-000
 
Self-Insurer's Bond - Existing Liabilities


Formulario
F207-068-000
 
Self-Insured Employers' Time Loss Claim Closure Order and Notice


Formulario
F207-070-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notificación de decisión de cierre para reclamos de tiempo perdido para empleadores autoasegurados


Formulario
F207-070-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Employers' Guide to Self-Insurance in Washington State


Publicación
F207-079-000
 
A Guide to Workers' Compensation Benefits For Employees of Self-Insured Businesses


Publicación
F207-085-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Guía de beneficios de Compensación para los Trabajadores: para los empleados de empresas autoaseguradas


Publicación
F207-085-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insured Employer Certificate of Excess Insurance


Formulario
F207-095-000
 
Preparing for Your Self-Insurance Audit


Publicación
F207-110-000
 
Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-112-000
 
Amendment of Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-112-111
 
Memorandum of Understanding Irrevocable Standby Letter of Credit


Formulario
F207-113-000
 
Transfer of Attending Provider Form for Self Insured Workers


Formulario
F207-114-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario para trasferencia de proveedor principal para trabajadores autoasegurados


Formulario
F207-114-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Pension Bond Rider


Formulario
F207-120-000
 
Annual Supplemental Surety Information


Formulario
F207-125-000
 
Memorandum of Understanding


Formulario
F207-129-000
 
Surety Rider


Formulario
F207-134-000
 
Special Escrow Account - Amendment Agreement


Formulario
F207-137-000
 
Acknowledgement of Security Interest


Formulario
F207-143-000
 
Workers' Compensation Filing Information


Formulario
F207-155-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cómo Registrar un Reclamo para la Compensación del Trabajador con Empresas Autoaseguradas


Formulario
F207-155-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
SIF-5A Cover Sheet: Wage Calculations


Formulario
F207-156-000
 
Schedule of Future Payments for the Balance of the Permanent Partial Disability Award


Formulario
F207-162-000
 
SIF-4 Self Insured Employer's Request for Denial of Claim


Formulario
F207-163-000
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-TL


Formulario
F207-164-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados -DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - CON TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-164-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insured Employers' Permanent Partial Disability Closure Order and Notice - PPD-NTL


Formulario
F207-165-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados - DISCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE (PPD) - SIN TIEMPO PERDIDO (NTL)


Formulario
F207-165-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insurance Vocational Services Closing Cover Sheet


Formulario
F207-171-000
 
Self-Insurance Certification Questionnaire


Formulario
F207-176-000
 
Self-Insurance Vocational Reporting Form


Formulario
F207-190-000
 
Self Insurance Continuing Education Report of Course Completion


Formulario
F207-191-000
 
Self Insurance Continuing Education Sponsor/Instructor Application for Course Approval


Formulario
F207-192-000
 
Self-Insurance Electronic Data Reporting System (SIEDRS) Enrollment Form


Formulario
F207-193-000
 
Self-Insurance Electronic Data Reporting System (SIEDRS): Enrollment Package 2.0


Publicación
F207-194-000
 
SIEDRS (Self-Insurance Electronic Data Reporting System) Data Change Request


Formulario
F207-197-000
 
Your Independent Medical Exam: For Employees of Self-Insured Businesses


Publicación
F207-202-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Su examen médico independiente: para empleadores de negocios autoasegurados


Publicación
F207-202-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Self-Insurance Continuing Education Application for Course Approval and Attendance


Formulario
F207-206-000
 
Self-Insurance Medical Provider Billing Dispute Form


Formulario
F207-207-000
 
Overpayment Reimbursement Fund Request Coversheet


Formulario
F207-212-000
 
Help for Injured Workers of Self-Insured Employers


Publicación
F207-213-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Certificate of Coverage - SAMPLE ONLY


Formulario
F211-141-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Certificado de cobertura - ejemplo


Formulario
F211-141-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Maritime Coverage


Formulario
F212-034-000
 
Coverage Agreement


Formulario
F212-044-000
 
Drywall Industry - Owner/Sub-Contractor Report


Formulario
F212-050-000
 
Supplemental Quarterly Report for the Drywall Industry


Formulario
F212-051-000
 
Workers' Compensation Employer's Quarterly Report


Formulario
F212-055-000
 
Sports Teams Coverage Agreement


Formulario
F212-196-000
 
Workers' Compensation Record Keeping and Reporting Guides


Publicación
F212-222-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Mechanized Logging Supplemental Quarterly Report


Formulario
F212-223-000
 
Quarterly Reporting for Drywall


Formulario
F212-224-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Reporte trimestral para la industria de tabla de yeso


Formulario
F212-224-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Washington Workers Insured Out-of-State: Employer's Supplemental Quarterly Report for Workers' Compensation


Formulario
F212-233-000
 
Application for out of State Supplemental Reporting


Formulario
F212-234-000
 
Instructions for completing the Workers' Compensation Employer's Quarterly Report


Formulario
F212-239-000
 
Sports Player Coverage Agreement


Formulario
F212-242-000
 
QuickFile: Workers' Compensation Quarterly Report Filing Made Easy!


Publicación
F212-244-000
 
Monthly Supplemental Report for Manual Logging


Formulario
F212-246-000
 
Massage Therapist: Independent Contractor or Covered Worker?


Publicación
F212-248-000
 
Cancellation of Elective Coverage - Sole Proprietors/Partner, Member of Limited Liability Company (LLC), Member of Limited Liability Partnership (LLP) or For-Profit Corporate Officers


Formulario
F213-004-000
 
Cancellation of Elective Coverage for Excluded Employments


Formulario
F213-005-000
 
Construction Industry Classification Guide


Publicación
F213-008-000
 
Contract: Report By Landowner - Forest, Range & Timber Industry


Formulario
F213-010-000
 
Contract: Report By Contractor - Forest, Range & Timber Industry


Formulario
F213-011-000
 
Reforestation Contract Supplemental Report - Forest, Range and Timber Industry


Formulario
F213-013-000
 
Reforestation Industry Continuation Sheet (Over $10,000)


Formulario
F213-015-000
 
Temporary Services Guide to Workers' Compensation Insurance


Manual
F213-019-000
 
The ABCs of Classifications in Washington


Publicación
F213-022-000
 
Student Volunteers and Workers' Compensation Coverage


Publicación
F213-023-000
 
Application for Elective Coverage - Sole Proprietor, Partners, For-Profit Corporate Officers, or Member/Managers of Limited Liability Company (LLC)


Formulario
F213-042-000
 
Application for Elective Coverage of Excluded Employments


Formulario
F213-112-000
 
Application for Exclusion/Inclusion - Mandatory Coverage (Family Farm)


Formulario
F213-113-000
 
Pre-Audit Questionnaire


Formulario
F213-177-000
 
Corporate Officers


Publicación
F214-010-000
 
Record Keeping


Publicación
F214-011-000
 
Independent Contractors


Publicación
F214-012-000
 
Excluded and Exempt Employments


Publicación
F214-013-000
 
Computing Worker Hours


Publicación
F214-014-000
 
Standard Exception Classification


Publicación
F214-016-000
 
Audit Reference Card


Publicación
F214-020-000
 
Limited Liability Companies (LLC)


Publicación
F214-021-000
 
Drywall Contractors


Formulario
F214-024-000
 
Notice of Completion of Public Works Contract


Formulario
F215-038-000
 
Financial Statement Sole Proprietors and Individuals


Formulario
F215-039-000
 
Financial Statement Businesses


Formulario
F215-040-000
 
Your Workers' Compensation Rate Notice - SAMPLE ONLY


Formulario
F225-004-000
 
Group vs. Individual Retrospective Rating Participation


Publicación
F225-016-000
 
Retrospective Rating Enrollment Decisions


Publicación
F225-017-000
 
Keys to Retro Success


Publicación
F225-018-000
 
Evaluating Retro Groups


Publicación
F225-019-000
 
Application for Structured Settlement


Formulario
F240-002-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Settling your L&I claim might be right for you: An option for injured workers 50 or older


Publicación
F240-003-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 

La resolución de su reclamo con L&I podriá ser su mejor opción: Una opción para trabajadores lesionadosde 50 años de edad o más  


Publicación
F240-003-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Settling your injured worker's L&I claim: A new option for injured workers 50 and older


Publicación
F240-004-000
 
Structured Settlement Income and Expense Worksheet


Formulario
F240-007-000
 
Work Status Form (formerly Worker Verification Form)


Formulario
F242-052-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de estado de empleo (Formulario de verificación de empleo)


Formulario
F242-052-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Verification of School Enrollment


Formulario
F242-055-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Verificación de registro en la escuela


Formulario
F242-055-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Claim for Pension by Spouse or Children


Formulario
F242-056-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por el cónyuge, pareja doméstica registrada o los hijos


Formulario
F242-056-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Claim for Pension By Dependents


Formulario
F242-062-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Reclamo para beneficios de pensión presentado por los dependientes


Formulario
F242-062-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Inquiry for Assessment of Damages


Formulario
F242-067-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Occupational Disease & Employment History


Formulario
F242-071-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Occupational Disease Work History - Continuation


Formulario
F242-071-111

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Continuación del Historial de Trabajo y de Enfermedad Ocupacional


Formulario
F242-071-911

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Historial de trabajo (enfermedad ocupacional)


Formulario
F242-071-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Application to Reopen Claim Due to Worsening Condition


Formulario
F242-079-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application to Reopen Claim due to Worsening Condition / Solictud para volver a abrir un reclamo (English/español)


Formulario
F242-079-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Solicitud para reabrir un reclamo debido al empeoramiento de la condición 


Formulario
F242-079-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Workers' Compensation Benefits: A Guide for Injured Workers


Publicación
F242-104-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Beneficios de compensación para los trabajadores: una guía para los trabajadores lesionados


Publicación
F242-104-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Address Change Request for Pensioners


Formulario
F242-107-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para cambio de dirección para pensionados


Formulario
F242-107-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Employment History Form


Formulario
F242-109-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Formulario de historial de empleo


Formulario
F242-109-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Report of Accident (ROA) Workplace Injury, Accident or Occupational Disease


Formulario
F242-130-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Report of Accident - Injured Worker Instructions - Spanish


Formulario
F242-134-999
 
Authorization for Deposit of Payments


Formulario
F242-174-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
 
Authorization for Deposit of Payments / Autorización para depósitos de pagos (English/español)


Formulario
F242-174-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Notice to Employees -- If a Job Injury Occurs/Aviso a los empleados--si ocurre una lesión en el trabajo (English/español)


Cartel
F242-191-909
 
Application for Loss of Earning Power (LEP) - Compensation Medical


Formulario
F242-208-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application for Loss of Earning Power Compensation Medical / Solicitud para compensación por reducción de ingresos (médicos) (English/Spanish)


Formulario
F242-208-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Solicitud para compensación por reducción de ingresos (médico)


Formulario
F242-208-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Application for Loss of Earning Power (LEP) - Vocational


Formulario
F242-209-000

Otro(s) idioma(s):
Inglés/Español
Español
 
Application for Loss of Earning Power Vocational / Solicitud para compensación por reducción de ingresos (Vocacionales) (English/Spanish)


Formulario
F242-209-909

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Español
 
Solicitud para compensación por reducción de ingresos (Vocacional)


Formulario
F242-209-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
Inglés/Español
 
Notice of Occupational Disease or Infection


Formulario
F242-243-000
 
Pension and Survivor Benefits in Washington State's Workers' Compensation Program / Beneficios de pensión y para sbrevivientes del Programa de compensación para trabajadores de Washington (English/español)


Publicación
F242-352-909
 
How to Protest a Department of Labor and Industries Decision / Cómo protestar una decisión en su reclamo del Departamento de Labor e Industrias (English/español)


Publicación
F242-363-909
 
Letter of Intent for School Enrollment


Formulario
F242-382-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Carta de intención de registro en una escuela


Formulario
F242-382-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Activity Prescription Form (APF)


Formulario
F242-385-000
 
Independent Medical Exam Doctor's Estimate of Physical Capacities


Formulario
F242-387-000
 
Address Change Request for Injured Workers


Formulario
F242-388-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para cambio de dirección para trabajadores lesionados


Formulario
F242-388-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Application for Pension Benefits by Spouse or Children


Formulario
F242-391-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para beneficios de pensión presentado por el cónyuge o los hijos


Formulario
F242-391-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Pension Benefits Questionnaire


Formulario
F242-393-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cuestionario para beneficios de pensión


Formulario
F242-393-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Affidavit for Time Loss Compensation Benefits


Formulario
F242-395-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración firmada para compensación de tiempo perdido


Formulario
F242-395-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Preauthorization Request for Services for State Fund Workers' Compensation Patients


Formulario
F242-397-000
 
FileFast postcard handout for workers


Publicación
F242-398-000
 
FileFast poster for workers


Cartel
F242-399-000
 
FileFast wallet card for workers


Publicación
F242-400-000
 
¿Se ha lesionado en el trabajo?


Publicación
F242-404-999
 
3 Things to Know about L&I's Medical Provider Network


Publicación
F242-406-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Tres cosas que debe conocer sobre la Red de proveedores médicos de L&I


Publicación
F242-406-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Chemical Exposure Questionnaire Packet


Formulario
F242-409-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Cuestionario de exposición a sustancias químicas


Formulario
F242-409-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Autorization del trabajador para obtener registros de trabajos despachados por el sindicato


Formulario
F242-410-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Hearing Aid Replacement Form


Formulario
F242-414-000
 
Workers' Compensation Requirements for the Marijuana Industry


Publicación
F242-415-000
 
Resume Cover Sheet


Formulario
F242-418-000
 
International Travel for Work


Publicación
F242-419-000
 
Declaration of Entitlement - Surviving Spouse/Registered Domestic Partner


Formulario
F242-420-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaration of Entitlement - Disabled Child or Guardian Benefits


Formulario
F242-421-000
 
Declaración de derechos para padres o tutor bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores


Formulario
F242-421-999
 
Declaration of Entitlement for Dependent of Deceased Worker Benefits Under Industrial Insurance


Formulario
F242-422-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración de derechos para dependientes del trabajador fallecido bajo el Programa de Compensación y Beneficios para Trabajadores


Formulario
F242-422-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Declaration of Entitlement for Totally Disabled Worker Benefits Under Industrial Insurance


Formulario
F242-423-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración de derechos para los beneficios de un trabajador totalmente discapacitado bajo las Leyes del Seguro Industrial


Formulario
F242-423-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Stay at Work Wage Reimbursement Application for Employers


Formulario
F243-001-000
 
Stay at Work Expense Reimbursement Application for Employers Tools, Clothing, Training.


Formulario
F243-003-000
 
Complete Stay at Work Guide for Employers, The


Publicación
F243-005-000
 
Stay at Work: A new program to help employers keep injured workers on the job--pays half the wage plus expenses


Publicación
F243-006-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 

Permanezca en el Trabajo: Una Solución Factible  


Publicación
F243-006-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Stay at Work Exam Room Card


Publicación
F243-009-000
 
Statement for Compound Prescription


Formulario
F245-010-000
 
Performance Based Physical Capacities Evaluation


Formulario
F245-023-000
 
Statement for Retraining and Job Modification Services


Formulario
F245-030-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración de servicios de capacitación y modificación de trabajo


Formulario
F245-030-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Transfer of Care Card


Formulario
F245-037-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Tarjeta para transferencia de caso


Formulario
F245-037-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
REFUND NOTIFICATION Refunding Money to L&I to correct your account?


Formulario
F245-043-000
 
Provider Account Application - Independent Medical Examiner (IME)


Formulario
F245-046-000
 
Independent Medical Examination (IME) Provider Exam Sites


Formulario
F245-047-000
 
Hearing Services Worker Information


Formulario
F245-049-000
 
Termination of Agreement (Rescission)


Formulario
F245-050-000
 
Approved Independent Medical Examiner (IME) Update


Formulario
F245-051-000
 
Independent Medical Exam Comments


Formulario
F245-053-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Comentarios Sobre el Exámen Médico Independente


Formulario
F245-053-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Submission of Provider Credentials for Interpretive Services


Formulario
F245-055-000
 
Interpretive Services Appointment Record (ISAR)


Formulario
F245-056-000
 
Frequently Asked Questions about Job Modifications


Publicación
F245-057-000
 
Independent Medical Exam Template


Formulario
F245-058-000
 
Physical Therapy / Occupational Therapy Progress Report to Claim Managers


Formulario
F245-059-000
 
Statement for Miscellaneous Services


Formulario
F245-072-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Declaración para servicios misceláneos


Formulario
F245-072-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Statement for Pharmacy Services


Formulario
F245-100-000
 
CMS 1500


Formulario
F245-127-000
 
Travel Reimbursement Request


Formulario
F245-145-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud para el reembolso de gastos de viaje


Formulario
F245-145-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Provider's Request for Adjustment


Formulario
F245-183-000
 
Your Independent Medical Exam


Formulario
F245-224-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Su examen médico independiente


Formulario
F245-224-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Labor and Industries Prosthetic Device Request Form


Formulario
F245-340-000
 
Job Modification Assistance Application


Formulario
F245-346-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Modificacion en el trabajo solicitud de asistencia


Formulario
F245-346-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Pre-Job Accommodation Assistance Application


Formulario
F245-350-000
 
Vocational Training Plan Ownership Agreement for Tools and Equipment


Formulario
F245-351-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Acuerdo de propiedad de herramientas y equipo para el plan de formacion profesional


Formulario
F245-351-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Provider Payment Account Change Form


Formulario
F245-365-000
 
UB04 HCFA 1450


Formulario
F245-367-000
 
Plan Room and Board Cost Encumbrance


Formulario
F245-372-000
 
Training Plan Cost Encumbrance


Formulario
F245-374-000
 
Transportation Cost Encumbrance


Formulario
F245-375-000
 
Time Encumbrance Form


Formulario
F245-376-000
 
Long Term Care Assessment Tool


Formulario
F245-377-000
 
Notice of Independent Medical Exam No-Show or Late Cancellation


Formulario
F245-382-000
 
Independent Medical Examination Fax Cover Sheet


Formulario
F245-383-000
 
F245-392-000 Resource Utilization Group (RUG) Residential Care Services for L&I Injured Workers (In place of MDS 3.0 beginning October 1, 2010.)


Formulario
F245-392-000
 
L&I Chiropractic Consultant Application


Formulario
F245-393-000
 
Provider Network Agreement


Formulario
F245-397-000
 
Pharmacy Companion Guide


Manual
F245-400-000
 
Washington Practitioner Application


Formulario
F245-411-000
 
Interpreter Services for Injured Workers and Crime Victims


Publicación
F245-412-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Servicios de intérprete para trabajadores lesionados y víctimas de crimen


Publicación
F245-412-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Quick Reference Card for Providers 2015


Publicación
F245-414-000_2015
 
Understanding Your Functional Capacity Evaluation


Publicación
F245-416-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
¿Qué es una Evaluación de capacidad funcional?


Publicación
F245-416-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Physical/Occupational/Massage Therapy Provider Hotline Service Authorization Request


Formulario
F245-417-000
 
Hearing Aid Repair/Durable Medical Equipment Provider Hotline Service Authorization Request


Formulario
F245-418-000
 
Preferred Drug Line Prescription Authorization Request


Formulario
F245-419-000
 
Functional Recovery Interventions Tracking Sheet


Publicación
F245-420-000
 
Checklist for IME Facilities


Formulario
F245-421-000
 
CMS 1500 Billing Manual


Manual
F245-423-000
 
Home Health Services Billing Manual


Manual
F245-424-000
 
Hospital Services Billing Manual


Manual
F245-425-000
 
Retraining and Job Modification Billing Manual


Manual
F245-427-000
 
Miscellaneous Services Billing Manual


Manual
F245-431-000
 
Provider General Billing Manual


Manual
F245-432-000
 
Pharmacy Billing Manual


Manual
F245-433-000
 
Common Errors on the Interpretive Services Appointment Record (ISAR)


Publicación
F245-436-000
 
Department of Labor and Industries Home Modification Acknowledgement of Responsibilities


Formulario
F247-003-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Modificacion en la vivienda Reconocimiento de responsabilidades


Formulario
F247-003-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Non-Network Provider Application


Formulario
F248-011-000
 
Electronic Billing Authorization


Formulario
F248-031-000
 
Hotline Tips for Medical Services Providers


Publicación
F248-040-000
 
General Provider Billing Manual


Manual
F248-100-000
 
Statement for Home Nursing Services


Formulario
F248-160-000
 
Payroll Service Provider - Quarterly Reporting Bulk Filing Enrollment Form


Formulario
F248-343-000
 
Power of Attorney for Electronic Remittance Advice


Formulario
F248-355-000
 
Out of Country Provider Application


Formulario
F248-361-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Solicitud de cuenta para proveedores fuera del país


Formulario
F248-361-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Medical Payment Guidance


Publicación
F248-366-000
 
Third Party Recovery Worksheet


Formulario
F249-006-111
 
Injured by a third party?  


Formulario
F249-008-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
¿Lesionado por un tercero? Usted tiene opciones legales


Formulario
F249-008-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Application for Inclusion on List of Eligible Attorneys


Formulario
F249-017-000
 
Supplemental Agreement Third Party Pharmacy Provider


Formulario
F249-021-000
 
Actions at Law for Injury or Death - RCW 51.24


Formulario
F249-031-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Capítulo 51.24 Acciones Legales por Lesiones o Fallecimiento


Formulario
F249-031-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Individual Retrospective Rating Plan Agreement


Formulario
F250-003-000
 
Application for Group Retrospective Rating


Formulario
F250-004-000
 
Is Retrospective Rating Right for You?


Publicación
F250-006-000
 
Application for Group Membership & Authorization for Release of Insurance Data


Formulario
F250-016-000
 
Retrospective Rating Adjustment Protest


Formulario
F250-024-000
 
Business and Industry Category Guide


Manual
F250-025-000
 
Application for Limited Elective Coverage for Licensed Pony Riders


Formulario
F250-026-000
 
Protesting Retro Adjustments


Publicación
F250-027-000
 
Medical Examiners' Handbook


Publicación
F252-001-000
 
Attending Doctor's Handbook


Publicación
F252-004-000
 
Doctor's Worksheet for Rating Dorso-Lumbar & Lumbo-Sacral Impairment


Formulario
F252-006-000
 
Hearing Impairment Calculation Worksheet


Formulario
F252-007-000
 
Medical Device Review Request


Formulario
F252-013-000
 
Individual Vocational Provider Account Change Form


Formulario
F252-021-000
 
Request for Claim Information


Formulario
F101-010-111
 
Firm Vocational Provider Account Change


Formulario
F252-022-000
 
Sample Self-Employment Agreement


Formulario
F252-032-000
 
Employer's Job Description


Formulario
F252-040-000
 
Sample Format for Vocational Testing Report


Formulario
F252-051-000
 
Sample Format for Vocational Evaluation Testing Plan


Formulario
F252-052-000
 
Doctor's Worksheet for Rating Cervical and Cervico-Dorsal Impairment


Formulario
F252-056-000
 
Home Modification for Workers with Catastrophic Injuries


Publicación
F252-060-000
 
Modificaciones de la vivienda para trabajadores con lesiones catastróficas


Publicación
F252-060-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Modificaciones de la vivienda para trabajadores con lesiones catastróficas – Preguntas y respuestas para contratistas


Publicación
F252-061-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Content Manager Request Form


Formulario
F252-071-000
 
Job Analysis


Formulario
F252-072-000
 
Making the Best Treatment Choice for Your Chronic Low-back Pain


Publicación
F252-081-000
 
Cómo hacer la mejor elección de tratamiento para el dolor crónico en la parte inferior de su espalda


Publicación
F252-081-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
Vocational Provider Application


Formulario
F252-088-000
 
L&I Benefits for Workers Who Are Terminally Ill


Publicación
F252-094-000
 
Opioid Treatment Agreement


Formulario
F252-095-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Convenio para el tratamiento con opioides


Formulario
F252-095-999

Otro(s) idioma(s):
Inglés
 
PT/OT Referral Form


Formulario
F252-099-000
 
Job Analysis Summary


Formulario
F252-101-000
 
VRC Primary Contact Form


Formulario
F252-105-000
 
Authorization to Release Information


Formulario
F262-005-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 
Autorización para entregar información


Formulario
F262-005-999
 
Industrial Insurance Discrimination Complaint


Formulario
F262-009-000

Otro(s) idioma(s):
Español
 





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