Preguntas frecuentes sobre la certificación del administrador de reclamos

¿Cómo puedo convertirme en administrador de reclamos certificado para empleadores autoasegurados?

Para convertirse en administrador de reclamos certificado para empleadores autoasegurados, debe presentar las siguientes características:

• Haber estado bajo la tutela de un administrador de reclamos certificado.
• Contar con un mínimo de 1 año de experiencia laboral en la administración o supervisión de reclamos conforme al Título 51 en los 5 años anteriores a tomar la prueba de certificación.
• Haber completado un plan de estudios exhaustivo orientado a objetivos aprobado por el L&I y que resulte en una designación profesional de compensación para trabajadores, o haber cursado un programa de capacitación aprobado dentro del departamento.
• Tomar y aprobar la prueba de administrador de reclamos de autoseguro.
¿Quién debe ser administrador de reclamos certificado?

Las personas que “toman decisiones sobre reclamos” deben certificarse como administradores de reclamos, estos incluyen:

• Las personas que gestionan directamente los reclamos.
• Las personas que solicitan la autorización o rechazo de reclamos conforme al capítulo 296-15-420 del Código Administrativo de Washington (WAC, por su sigla en inglés).
• Las personas que toman medidas sobre los reclamos conforme al capítulo 296-15-425 del WAC.
• Las personas que gestionan las operaciones indirectamente en respaldo de los administradores de reclamos, como las que trabajan en recursos humanos, contabilidad o gestión ejecutiva, no necesitan ser administradores de reclamos certificados.
¿Qué sucede si no paso la prueba de administrador de reclamos de autoseguro?

Puede volver a presentarse a la prueba después de haberla reprobado. El período de espera de 6 meses fue eliminado del Capítulo 296-15-360 del WAC.

Estoy preocupado por la COVID-19 y por tomar una prueba presencial en el L&I. ¿La prueba de administrador de reclamos de autoseguro se ofrece electrónicamente?

Sí. Desde junio de 2021 existe una prueba en línea.

¿Solo los administradores de reclamos médicos necesitan certificarse?

Sí. Toda persona que tome decisiones sobre reclamos para empleadores autoasegurados del estado de Washington debe ser un administrador de reclamos certificado o estar en proceso de obtener su certificación. Esto incluye a los administradores de reclamos médicos y de tiempo perdido contratados para manejar los reclamos de los empleadores autoasegurados.

Me encuentro fuera del estado y gestiono reclamos para empleadores autoasegurados que se encuentran en el estado de Washington. ¿Necesito ser administrador de reclamos certificado?

Sí. Toda persona que tome decisiones sobre reclamos para empleadores autoasegurados en el estado de Washington debe ser un administrador de reclamos certificado o estar en proceso de obtener su certificación, incluso aquellas personas que se encuentran fuera del estado.

Gestiono reclamos para empleadores autoadministrados. ¿Necesito ser administrador de reclamos certificado?

Sí. Toda persona que tome decisiones sobre reclamos para empleadores autoasegurados del estado de Washington debe ser un administrador de reclamos certificado o estar en proceso de obtener su certificación. Esto incluye a los administradores de reclamos que trabajen para empleadores autoadministrados.

Gestiono los reclamos del fondo estatal a través de un administrador externo. ¿Necesito ser administrador de reclamos certificado?

No. Un administrador de reclamos que gestiona reclamos del fondo estatal no necesita ser un administrador de reclamos certificado. Esta nueva ley se aplica únicamente a los administradores de reclamos contratados para gestionar los reclamos de los empleadores autoasegurados.

Gestiono reclamos para un grupo retro a través de un administrador externo. ¿Necesito ser administrador de reclamos certificado?

No. Un administrador de reclamos que gestiona reclamos del fondo estatal en un grupo retro no necesita ser un administrador de reclamos certificado. Esta nueva ley se aplica únicamente a los administradores de reclamos contratados para gestionar los reclamos de los empleadores autoasegurados.

Soy proveedor médico o facturador externo que trabaja con clientes de empleadores autoasegurados. ¿Necesito ser administrador de reclamos certificado y mi empresa necesita estar autorizada para manejar las facturas médicas de empleadores autoasegurados?

No en ambos casos. Los proveedores médicos y los facturadores médicos externos no necesitan ser administradores de reclamos certificados, y su empresa no requiere una licencia de TPA (administrador externo [TPA por su sigla en inglés]). La nueva ley se aplica únicamente a los administradores de reclamos contratados para gestionar los reclamos de los empleadores autoasegurados.