El tratamiento debe centrarse en el regreso al trabajo

Bajo el seguro de compensación para trabajadores, el tratamiento de salud mental debe centrarse en ayudar a los trabajadores con lesiones o enfermedades ocupacionales a sanar y regresar al trabajo.

Para obtener información detallada, consulte los requisitos de autorización y presentación de informes para los especialistas en salud mental.

El tratamiento está cubierto en los siguientes casos:

• Las afecciones de salud mental son causadas o agravadas por una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.
• Una afección preexistente o no relacionada retrasa la recuperación de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.
• La documentación muestra una mejora clínica significativa.
• Se requiere autorización para la evaluación inicial y el tratamiento continuo (hasta por 90 días consecutivos).

El tratamiento NO está cubierto en los siguientes casos:

• Cuidados paliativos (cuando el tratamiento no es curativo ni rehabilitador).
• El tratamiento ha alcanzado la mejoría médica máxima.
• El tratamiento temporal no mejora la función física de la lesión industrial o la enfermedad ocupacional.

Se requiere el uso de los criterios de la quinta edición de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5, por su sigla en inglés)

L&I o el empleador auto asegurado usa su información para determinar la relación entre las lesiones industriales y las afecciones de salud mental.

Durante la evaluación y los informes continuos, debe indicar claramente su opinión sobre la posible relación entre una afección de salud mental y una lesión industrial y el fundamento de su opinión utilizando los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición, de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5, por su sigla en inglés).

Requisitos de autorización

Toda atención de la salud mental requiere autorización previa. El tratamiento continuo puede aprobarse hasta por 90 días consecutivos.

Cómo solicitar una autorización previa para los servicios de salud mental

Horario para historia clínica e informes

Resumen de los requisitos de presentación de informes

Bajo el seguro de compensación para trabajadores, el tratamiento de salud mental debe centrarse en ayudar a sanar a los trabajadores con lesiones o enfermedades ocupacionales para regresar al trabajo. Requerimos la documentación que brinde a los gerentes de reclamos la información que necesitan para tomar decisiones oportunas y justas. Estos requisitos se aplican a los tratamientos de los trabajadores cubiertos por L&I, así como por los empleadores auto asegurados.

Todos los informes deben ser legibles, preferiblemente electrónicos, y en un estilo que pueda ser entendido por personal no médico. Cada informe debe incluir, al menos, lo siguiente:

1. Diagnóstico, utilizando explícitamente los criterios de la quinta edición de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5, por su sigla en inglés) y el especificador adecuado (p. ej., grave vs. leve, remisión parcial vs. en remisión);
2. Relación del diagnóstico, si lo hubiese, con la lesión industrial o la enfermedad ocupacional;
3. Resumen de quejas subjetivas;
4. Hallazgos objetivos;
5. Tiempo limitado, plan de tratamiento intensivo centrado en la mejora funcional;
6. Medicamentos prescritos,
7. Evaluación del estado funcional mediante el uso de un instrumento validado para evaluar el estado funcional, según lo recomendado por el departamento, al inicio del estudio y cada 30 días. Los instrumentos aprobados para evaluar el estado funcional son los siguientes:

• Programa de Evaluación de Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud 2.0 Programa de Evaluación de Discapacidad de la Organización mundial de la Salud Versión 2.0 (WHODAS 2.0, por su sigla en inglés), versión de 36 o 12 puntos.
• Sistema de información de medición de resultados del paciente reportado Sistema de información de medición de resultados del paciente reportado (PROMIS, por su sigla en inglés), método Global-10 o prueba adaptativa computarizada (CAT, por su sigla en inglés).
• Encuesta de formato corto de 36 o 12 puntos Encuesta de formato corto de 36 o 12 puntos (SF-36 o SF-12, por su sigla en inglés).

8. Evaluación de los síntomas identificados mediante el uso de instrumentos estandarizados para medir la gravedad de los síntomas, cuando esté indicado (p.ej., Cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9, por su sigla en inglés) o Inventario de Depresión de Beck (BDI, por su sigla en inglés) para la depresión o Subescala de Trastorno de ansiedad generalizada-7 (GAD-7, por su sigla en inglés) o Inventario de Ansiedad de Beck (BAI, por su sigla en inglés) para la ansiedad).
9. La capacidad del trabajador para trabajar, así como su relación con la afección de salud mental, incluidos los síntomas específicos identificados como barreras para el trabajo. Incluya el plan de tratamiento relacionado con esas barreras. Recomiende modificaciones en el trabajo cuando sea apropiado”.

Información detallada sobre cómo redactar informes y planes de tratamiento

• Requisitos de autorización y presentación de informes para los especialistas en salud mental

Nota de facturación:

Requisitos de reembolso

Es posible que se requiera documentación adicional para el reembolso. Para obtener información completa, consulte la pestaña Facturación y pago en esta página.

Evaluación del estado funcional durante el tratamiento

El estado funcional del trabajador debe medirse usando un instrumento validado para evaluar el estado funcional recomendado por L&I. Estos instrumentos son estandarizados y validados para evaluar la discapacidad tanto física como mental. El grado de mejora documentado por los instrumentos debe ser clínicamente significativo y consistente con la definición de L&I de “adecuado y necesario” en el Código Administrativo de Washington (WAC, por su sigla en inglés) 296-20-01002. Los instrumentos recomendados son los siguientes:

• Programa de Evaluación de Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud 2.0 Programa de Evaluación de Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud 2.0 (WHODAS 2.0, por su sigla en inglés), versión de 36 o 12 puntos.
• Sistema de información de medición de resultados del paciente reportado Sistema de información de medición de resultados del paciente reportado (PROMIS, por su sigla en inglés), método Global-10 o prueba adaptativa computarizada (CAT, por su sigla en inglés).
• Encuesta de formato corto de 36 o 12 puntos Encuesta de formato corto de 36 o 12 puntos (SF-36 o SF-12, por su sigla en inglés).

Estos instrumentos se pueden completar como una escala auto administrada (como por un paciente en la sala de espera). Son fáciles de calificar y están disponibles en muchos idiomas. Algunos de los puntos de cada una de estas herramientas tratan las capacidades físicas y el funcionamiento mental. El objetivo de utilizar medidas del estado funcional es determinar el grado de cambio en el proceso de rehabilitación. La falta de mejoría sugiere un fracaso en el logro de los objetivos del tratamiento.

Para obtener información adicional sobre la evaluación de los trabajadores, consulte los requisitos de autorización y presentación de informes para los especialistas en salud mental.

Facturación y pago

Códigos de facturación y pólizas de pago

• Listado de tarifas y pólizas de pago (MARFS, por su sigla en inglés)
  
• Capítulo 17: Servicios de salud mental
• Capítulo 10: Servicios de evaluación y gestión (E/M por su sigla en inglés)
• Listado de tarifas para servicios de salud mental (guía de referencia rápida)

La autorización previa es clave

1. Utilice el formulario de autorización previa para solicitar la autorización para proveer servicios.
2. Cuando reciba su autorización, verifique las fechas autorizadas de servicio. Si son diferentes de las que esperaba, comuníquese con el gerente de reclamos de inmediato. No proporcione servicios después de las fechas autorizadas.
3. Solicite una extensión de 2 semanas antes del final del período actualmente autorizado para reducir la posibilidad de una interrupción en la atención.
4. Hay mayor probabilidad de que se autorice un tratamiento adicional si sus historias/informes muestran claramente que el trabajador lesionado está mejorando como resultado de la terapia.

Información de facturación adicional

1. Es importante saber a quién y dónde facturar:
   
   • Los reclamos del fondo estatal de compensación para trabajadores del estado de Washington comienzan con 2 caracteres alfabéticos seguidos de 5 caracteres numéricos (p. ej., BB12345, ZB12345): Cómo facturar a L&I
   • Los reclamos de empleadores auto asegurados comienzan con S, T o W (p. ej., SZ12345): Cómo facturar a empleadores autoasegurados
2. Facture electrónicamente a L&I utilizando nuestro sistema Facturación rápida del proveedor en línea gratuito para facturar los reclamos del fondo estatal. Las facturas electrónicas se procesan más rápido.
3. Al presentar facturas, recuerde lo siguiente:
   
   • Use las fechas de servicio que están solo dentro del lapso de fechas autorizadas.
   • Use los códigos de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición (ICD-10, por su sigla en inglés). Si está haciendo un nuevo diagnóstico, o agregando uno, hable sobre el nuevo diagnóstico con el gerente de reclamos.
   • Facture por el trabajo que realiza, incluidas las llamadas telefónicas (consulte el Capítulo 10 anterior), las comunicaciones electrónicas Centro de Reclamos y Cuentas, las ofertas de regreso al trabajo y los informes de 60 días. Consulte nuestra Guía de tarifas de referencia rápida para proveedores.
4. Incluya el diagnóstico que hizo durante su evaluación. Es posible que todavía no se haya autorizado una afección de salud mental en el reclamo de su paciente. El gerente de reclamos revisará su informe para determinar si debe ser aceptada en ese reclamo.
5. Los proveedores de salud mental pueden solicitar el acceso temporal al Centro de Reclamos y Cuentas para acceder al expediente de reclamos del paciente.

• • Los proveedores de atención concurrente o de consulta pueden llamar al gerente de reclamos para solicitar acceso por 90 días.
  • ¿Necesita ayuda para registrarse? Comuníquese con el Servicio de Atención de nuestra página de internet para el Cliente al 360-902-5999.

Recursos

Los proveedores deben usar los criterios del Manuel de estadística y diagnóstico de desórdenes mentales-5 (DSM-5, por su sigla en inglés) para diagnosticar afecciones de salud mental.

Consulte los requisitos de autorización y presentación de informes para los especialistas en salud mental para realizar un seguimiento y documentar el estado funcional.

Consulte el Código Revisado de Washington (RCW, por su sigla en inglés) 51.08.142 para conocer las afecciones relacionadas con el estrés y el trauma.