Reclamos por influenza según la Ley del Seguro Industrial
Descripción general
Cada día hay más información disponible al público sobre la prevención y el tratamiento de la influenza. Aunque los síntomas suelen ser leves, en ocasiones la influenza puede causar enfermedad severa y la muerte en personas infectadas. La Organización Mundial de la Salud (OMS, por su sigla en inglés) declaró como pandemia a la rápida propagación del virus H1N1 (gripe porcina).
A pesar de la preocupación inicial sobre la rápida propagación de este virus, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por su sigla en inglés) y la OMS indicaron que las personas que contraen el virus H1N1 generalmente no experimentan síntomas gripales más severos que aquellas personas con el virus de la gripe estacional. Sin embargo, existen ciertas condiciones que hacen que una persona expuesta al virus de la influenza posiblemente desarrolle síntomas más severos. En las últimas “
Cabe destacar que, en base a los datos recientes, es claro que las embarazadas están representadas de manera desproporcional entre aquellas personas que son hospitalizadas con la infección del H1N1 y entre aquellas que mueren por dichas infecciones.
¿En algún momento se aceptará a la influenza como afección relacionada con el trabajo?
El aumento del enfoque en la influenza ha resultado en más preguntas acerca de si la influenza alguna vez se aceptará como una afección relacionada con el trabajo.
Aunque en la mayoría de los casos la exposición y/o la adquisición de la gripe no se consideran afecciones aceptadas relacionadas con el trabajo, en ciertas circunstancias se pueden aceptar los reclamos por influenza según la Ley del Seguro Industrial del estado de Washington. De acuerdo con los títulos
Los reclamos por influenza se juzgan de la misma manera, ya sea si la gripe pertenece a la cepa H1N1 o es una gripe estacional.
I. Cuándo presentar un reclamo
La Ley del Seguro Industrial autoriza la profilaxis posterior a la exposición y el tratamiento de la influenza en casos donde una actividad relacionada con el trabajo provoca la posible exposición del trabajador al virus de la gripe. En estos casos, la ocupación del trabajador debe presentar una mayor probabilidad de contraer la enfermedad en el trabajo (p. ej., trabajador de servicios de emergencia o de atención médica), debe existir una exposición relacionada con el trabajo documentada o probable y debe existir una relación de empleado y empleador.
Antes de ayudar a un trabajador a presentar un reclamo de compensación para trabajadores, el proveedor responsable debe tener en cuenta si se cumplen los siguientes criterios:
- ¿Aumentó el riesgo o la probabilidad de contraer la afección debido al puesto del trabajador? (p. ej., trabajador de servicios de emergencia o de atención médica).
- Si no fuera por su trabajo, ¿el trabajador hubiera contraído la afección?
- ¿El trabajador puede identificar una fuente o un evento específico durante el desempeño de su trabajo que le haya expuesto a la influenza estacional o al virus H1N1? (p. ej., trabajador de servicios de emergencia o de atención médica que realmente trató a un paciente con el virus).
Si no se cumplen los criterios anteriores, no es necesario presentar un reclamo de compensación para trabajadores; sin embargo, todavía se puede presentar un reclamo si el trabajador lo solicita o si el proveedor no está seguro si se cumplen los criterios.
¿Cuándo es probable que se rechace un reclamo?
Cuando la adquisición de la influenza es indirecta al trabajo o es común para todos los empleados (p. ej., un trabajador de oficina que contrae la afección por un colega), se rechazarán los reclamos por exposición a la influenza y por adquisición de la enfermedad.
Para facilitar la adjudicación del reclamo por influenza
En el caso de proveedores médicos que ayudan al trabajador a presentar un reclamo de compensación del fondo estatal, envíe por fax el Informe de accidente (ROA, por su sigla en inglés) a uno de los números de fax que se indican a continuación. También envíe por fax una hoja clínica que aborde explícitamente los tres criterios de “Cuándo presentar un reclamo” a uno de los números de fax dedicados que se indican para las hojas clínicas. Esto ayudará al departamento a procesar el reclamo de su paciente lo más pronto posible.
Para reclamos al fondo estatal, envíe el ROA por fax a uno de los siguientes números:
- ROA para proveedores generales
- 360-902-6690
- 800-941-2976
- ROA para proveedores de los Centros de Educación y Salud Ocupacional (COHE, por su sigla en inglés)
- 360-902-5252
- 877-345-2189
También envíe por fax la hoja clínica inicial a una de las siguientes líneas dedicadas:
- 360-902-4292
- 360-902-5230
- 360-902-4565
- 360-902-6100
- 360-902-4566
- 360-902-6252
- 360-902-4567
- 360-902-6460
En el caso de reclamos auto asegurados, por favor envíe el Informe inicial del proveedor (PIR, por su sigla en inglés) y la hoja clínica relacionada al empleador auto asegurado (SIE, por su sigla en inglés) o al administrador externo (TPA)
II. Cómo presentar un reclamo de compensación para trabajadores: la exposición frente a la adquisición de la gripe
El trabajador expuesto debe solicitar los beneficios (p. ej., presentar el formulario de informe de accidente correspondiente) antes de que la aseguradora pueda pagar el tratamiento. Mientras que en la mayoría de los casos el departamento prevé recibir reclamos por adquisición de la influenza, la Ley del Seguro Industrial también acepta que la aseguradora brinde profilaxis posterior a la exposición cuando se produce la exposición documentada relacionada con el trabajo, según se describió con anterioridad.
Si se presenta un reclamo por posible exposición o adquisición de la influenza y no se cumplen satisfactoriamente los tres criterios presentados con anterioridad en “Cuándo presentar un reclamo”, se rechazará el reclamo y no se autorizará el pago de la profilaxis posterior a la exposición, ni el tratamiento y/o pruebas.
Cuando se presenta un reclamo por posible exposición y se cumplen los tres criterios de “Cuándo presentar un reclamo”, se rechazará el reclamo si no existe evidencia de que el trabajador realmente contrajo la gripe. Sin embargo, se puede autorizar la profilaxis posterior a la exposición en el reclamo rechazado si existe una mayor probabilidad de que el trabajador haya contraído la enfermedad como resultado de las tareas laborales. Si el trabajador luego contrae la influenza a partir de la exposición ocupacional, el trabajador debe comunicarse con la aseguradora para determinar si se necesita presentar un reclamo nuevo.
Si el diagnóstico en el informe de accidente original es la adquisición de la influenza (gripe estacional o H1N1) y se cumplen los tres criterios de “Cuándo presentar un reclamo”, se aceptará el reclamo y se autorizará el tratamiento..
III. Cobertura del tratamiento y la atención posterior a la exposición
Si la exposición está relacionada con el trabajo y se cumplen los tres criterios de “Cuándo presentar un reclamo”, la aseguradora pagará el oseltamivir (Tamiflu®) o zanamivir (Relenza®) para la profilaxis posterior a la exposición o para el tratamiento de la influenza de acuerdo con las recomendaciones de los CDC.
Se incluye la siguiente información para informarles a los proveedores médicos acerca de las recomendaciones actuales de los CDC; sin embargo, la cobertura del tratamiento y la atención posterior a la exposición dependerá de la relación de la exposición con el trabajo (consulte la sección I: Cuándo presentar un reclamo).
Las personas que no tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones o que no presentan una influenza severa que necesita hospitalización, por lo general no requieren antivirales para el tratamiento o la profilaxis.
Las últimas recomendaciones de los CDC sobre el uso de antivirales para tratar la influenza, incluida la influenza estacional y la H1N1, son las siguientes:
Todo paciente con sospecha de influenza que presente síntomas (p. ej., disnea) o signos de alarma (p. ej., taquipnea, desaturación de oxígeno sin explicación) de enfermedad de las vías respiratorias inferiores, debe recibir tratamiento inmediato de terapia antiviral.
El tratamiento antiviral se recomienda para todas las personas con sospecha o confirmación de influenza que requieren hospitalización.
En general, el tratamiento antiviral se recomienda para las personas con sospecha o confirmación de influenza que tienen mayor riesgo de padecer complicaciones (niños menores de 5 años, adultos de 65 años o más, embarazadas, personas con ciertas afecciones médicas o inmunodepresivas crónicas y personas menores a 19 años que reciben tratamiento con aspirinas a largo plazo).
Según los CDC, la influenza H1N1 probablemente será el virus gripal más frecuente entre los que circularán esta próxima temporada, en particular aquellos que causan influenza entre los grupos más jóvenes. Por lo tanto, cuando se indica el tratamiento antiviral, es adecuado administrar oseltamivir o zanamivir. Para obtener una guía sobre el tratamiento empírico cuando circulan varias cepas gripales, consulte los CDC para recibir recomendaciones.
Recomendaciones sobre las dosis antivirales para tratar la influenza H1N1 en adultos:
- Oseltamivir (Tamiflu®): 1 cápsula (75 mg) 2 veces al día durante 5 días.
- Zanamivir (Relenza®): 2 inhalaciones (10 mg en total) 2 veces al día durante 5 días.
Para la quimioprevención de la influenza, los CDC recomiendan limitar el uso de antivirales en los siguientes casos:
- Personas que tienen mayor riesgo de padecer complicaciones y que están en contacto cercano con alguna persona con un caso confirmado, probable o sospechoso de influenza durante el período infeccioso de dicha persona.
- Personal de atención médica, trabajadores de salud pública o trabajadores de servicios de emergencia que se expusieron sin protección (exposición reconocida de tipo contacto cercano) a una persona con confirmación, probabilidad o sospecha de influenza durante el período infeccioso de dicha persona.
La duración de la quimioprevención posterior a la exposición es de 10 días después de la última exposición conocida a la influenza H1N1. La quimioprevención no se recomienda si transcurrieron más de 48 horas desde el último contacto con una persona infectada o cuando el contacto se produjo antes o después, pero no durante el período infeccioso de la persona enferma, según se define con anterioridad.
Recomendaciones sobre las dosis antivirales para la quimioprevención de la influenza H1N1 en adultos:
- Oseltamivir (Tamiflu®): 1 cápsula (75 mg) diaria durante 10 días.
- Zanamivir (Relenza®): 2 inhalaciones (10 mg en total) diarias durante 10 días.
Las recomendaciones de los CDC que se presentaron con anterioridad corresponden a la temporada gripal 2009 y 2010. Consulte el sitio web de los CDC para conocer las
IV. Farmacias: cómo facturar las recetas de medicamentos antivirales relacionados con los reclamos por influenza
En general, se requiere autorización previa para pagar los medicamentos antivirales. Los medicamentos antivirales para la exposición o la adquisición de la influenza no se cubren bajo la categoría del primer surtido.
Para reclamos al fondo estatal, si el reclamo todavía no se aceptó, la farmacia le puede pedir al trabajador que pague la receta del medicamento antiviral, pero que presente la factura a través del sistema de punto de venta (POS, por su sigla en inglés) con el importe pagado en el campo de monto pagado o copago del paciente. El departamento capturará la factura y reembolsará al trabajador cuando se acepte el reclamo o se autorice el tratamiento.
Para reclamos autoasegurados, si el reclamo todavía no se aceptó, la farmacia le puede pedir al trabajador que pague la receta del medicamento antiviral. Si tiene preguntas, la farmacia debe llamar al empleador autoasegurado (SIE) o al administrador externo (TPA).
V. Pruebas de la gripe H1N1
Existen varias pruebas de laboratorio que pueden emplearse para detectar la influenza. Estas pruebas se diferencian en términos de sensibilidad, especificidad y la cantidad de tiempo requerido para recibir los resultados. Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT, por su sigla en inglés) detectan la influenza A o la B, pero no pueden identificar específicamente el virus H1N1. Sin embargo, pueden ocurrir falsos negativos con cierta frecuencia; así que si existe una alta sospecha clínica de influenza, se debe administrar un tratamiento antiviral empírico a los pacientes de alto riesgo.
Las pruebas de confirmación del virus H1N1 mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR, por su sigla en inglés) no se recomiendan de manera rutinaria, pero pueden ser necesarias para propósitos de vigilancia y en situaciones especiales. La cobertura de la aseguradora para las pruebas de laboratorio de la influenza se restringe a aquellas circunstancias limitadas en donde la cobertura es médicamente necesaria. De cumplir con esta condición, se requiere autorización previa.
VI. Vacunaciones antigripales
Según la Ley del Seguro Industrial, la aseguradora no puede pagar las vacunas antigripales, ya sea contra la cepa H1N1 o la cepa estacional, como parte de un reclamo de compensación para trabajadores.
VII. Información adicional sobre la influenza
Para obtener información actual sobre la influenza H1N1 y estacional, visite los siguientes sitios web:
- Departamento de Salud del Estado de Washington (DOH, por su sigla en inglés):
Información sobre la influenza (gripe) para la salud pública y la atención de la salud Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Archivo del CDC: Gripe H1N1 | Recurasos para socios comerciales