El proceso de revisión de uso (UR, por su sigla en inglés) compara las solicitudes de servicios médicos con las pautas adecuadas de tratamiento e incluye una recomendación basada en esa comparación.
La revisión del uso respalda nuestra misión de adquirir únicamente la atención adecuada y necesaria para los trabajadores lesionados.
- El Programa de revisión del uso (Utilization Review Program) solo se aplica a reclamos que son adjudicados por el fondo estatal.
- Tenemos contrato con
Comagine Health (anteriormente Qualis Health). - Este programa se aplica tanto a proveedores como a centros médicos.
Proceso de la UR
El proveedor presenta la solicitud a través del portal web,
Para obtener ayuda para acceder al portal, comuníquese con
Comagine Health usa nuestras pautas para el tratamiento médico, las decisiones del Comité Clínico de Tecnología Sanitaria (HTCC, por su sigla en inglés) y los criterios de InterQual para evaluar los servicios solicitados.
Si la solicitud cumple con las pautas o los criterios, se recomienda la aprobación de esta.
Si la solicitud no cumple con las pautas o los criterios, un médico debe revisarla.
- Si el médico revisor no puede recomendar la aprobación, se le notificará al proveedor, y el proveedor solicitante tendrá la oportunidad de analizar la solicitud con el revisor de Comagine o de proporcionar información adicional.
- El informe clínico detallado se presenta ante el Departamento.
- Las opciones para la nueva revisión se detallan en la comunicación de Comagine al proveedor y en las cartas del Departamento.
El adminsitrador del reclamo emitirá la determinación final y le informará al proveedor solicitante.
Reclamos no iniciados
Comagine Health revisa las solicitudes de tratamiento o procedimientos para los reclamos no iniciados de la misma manera que para los reclamos iniciados.
Nuestra determinación puede retrasarse hasta que se haya iniciado el reclamo y se haya asignado a un administrador de reclamos.
La Oficina del Director Médico (OMD, por su sigla en inglés) gestiona el contrato para la UR.