Historia y repaso general

No es la compensación para trabajadores de la época de su abuelo

Los siglos XIX y XX trajeron la nueva industrialización y, junto con ella, un aumento en la frecuencia de las lesiones en los trabajadores. Los empleadores se enfrentaban a demandas prolongadas y costosas, mientras que los trabajadores, que se veían forzados a demostrar la responsabilidad del empleador, a menudo se quedaban sin trabajo y desamparados.

Para protegerlos a ambos, en 1911, Washington aprobó leyes de seguro industrial “independiente de la culpabilidad” que exigen cobertura de compensación para trabajadores para los trabajos más peligrosos. Con estas leyes, ninguna de las partes debía aceptar la culpa del incidente, no se podía demandar a los empleadores, y a los trabajadores se les garantizaban beneficios médicos y compensación con un salario parcial. En 1937, la ley se amplió para cubrir enfermedades ocupacionales y, en 1971, la mayoría de las clasificaciones de empleo en el estado estaban cubiertas.

El programa ha crecido y se ha modernizado con el tiempo, pero el marco legal sigue siendo básicamente el mismo. En la actualidad, L&I es uno de los cuatro estados que administran sus propios beneficios de compensación para trabajadores, ya sea a través de un fondo público del estado (que cubre 2/3 de los trabajadores de WA) o a través de empleadores autoasegurados (que cubren 1/3 de los trabajadores de WA). Otros sistemas, como la compensación para trabajadores federal y la Ley de Seguro de Compensación para Trabajadores Marítimos y Portuarios, cubren un pequeño porcentaje de trabajadores en el estado de Washington.

Puede consultar el sitio web de L&I para obtener más información sobre el sistema de compensación para trabajadores del estado de Washington, incluidos varios informes y estadísticas sobre lesiones, reclamos y costos asociados.

Leyes y normas de la compensación para trabajadores de WA

Un sistema médico-legal

El Título 51 del Código Revisado de Washington (RCW) autoriza a L&I a administrar los beneficios de compensación para trabajadores, y solo la legislatura del estado puede modificarlos. Las normas administrativas (reglamentaciones) del Título 296 del Código Administrativo de Washington (WAC) aclaran la intención del RCW. Las reglas se basan en varios factores, por ejemplo, la evidencia científica que respalde lo mejor en materia de atención clínica, la responsabilidad fiduciaria de las primas, los estándares de atención de la comunidad, las mejores prácticas ocupacionales, la seguridad y eficacia de las tecnologías emergentes y las recomendaciones de nuestros comités asesores. Estos influyen en el tratamiento que uno puede o no puede brindar para ayudar a los trabajadores a tener una recuperación exitosa y regresar al trabajo.

Dos tipos de reclamos

Fondo del estado y autoasegurados

En materia de compensación para trabajadores, un reclamo se parece a la historia clínica de un paciente que contiene información importante sobre el trabajador y el empleador. Para presentar el reclamo correcto y comunicarse con las personas correctas usted debe saber si el empleador de su paciente tiene cobertura del Fondo del estado de Washington o si el empleador está autoasegurado, lo que significa que paga beneficios con dinero propio. Puede fijarse si un empleador está autoasegurado en Encontrar un empleador autoasegurado.

En caso de que el empleador pague primas al Fondo del estado de Washington de L&I, usted debe presentar un Informe de accidente (ROA) y comunicarse con un administrador de reclamos de L&I.

Si el empleador está autoasegurado, usted debe presentar el SIF-2 (Informe de accidentes de autoaseguradores) y el PIR (Informe inicial del proveedor). El administrador de reclamos trabajará para el SIE (empleador autoasegurado) o un TPA (administrador externo).

Determinación de la relación con el trabajo

Debe haber sucedido en el trabajo

El departamento confía en el proveedor responsable para que ayude a determinar si la afección médica de un trabajador está relacionada con una lesión o exposición que sucedió durante el desempeño de sus tareas laborales. Por ley, un reclamo se puede aceptar solamente si el proveedor indica que es más probable que no que una afección esté relacionada con el trabajo, lo que significa una certeza de más del 50 %. Para indicar esto, se debe encerrar en un círculo “sí” o “probablemente” en el informe del accidente. Si aplica su mejor criterio clínico y proporciona documentación médica precisa, usted ayudará al gerente de reclamos a realizar una decisión adecuada sobre la asignación.

Necesidad médica y límites de tratamiento

La responsabilidad limita la atención

L&I y los SIE (empleadores autoasegurados) son responsables de cubrir solo la atención “adecuada y necesaria” que está relacionada con el diagnóstico y tratamiento de una “afección aceptada” en el reclamo. Esto significa que la afección es un resultado aproximado de una lesión o enfermedad del lugar de trabajo. La atención debe ser con fines de curar o rehabilitar, y se debe detener cuando suceda la máxima mejora médica (lo mismo que “fija y estable”). A veces, la aseguradora cubre el tratamiento temporal de una afección no relacionada si esta se vio agravada por la lesión o enfermedad, o si estuviera impidiendo la recuperación de la afección aceptada.

Confidencialidad e HIPAA

Es diferente para la compensación para trabajadores

Cuando su paciente firma el Informe de accidentes o el formulario de Informe inicial del proveedor, también está firmando una autorización médica que le permite divulgar, sin responsabilidad, los registros médicos del trabajador a L&I o al empleador autoasegurado. Esto permite un intercambio de información y elimina la necesidad de utilizar formularios de autorización si le solicitan información adicional (RCW 51.36.060). La autorización para divulgar expedientes médicos se extiende a representantes de L&I (como el proveedor de revisión de la utilización del departamento, administradores de casos médicos y asesores vocacionales) y el empleador de su paciente que utiliza el Fondo del estado. Obtenga más información sobre la HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud) y el L&I.

Fraude, prohibición de reclamos o lugares de trabajo no seguros

¿A quién va a llamar?

Fraude

L&I se toma en serio el fraude, y violar las leyes puede tener consecuencias importantes. Siempre es preferible prevenir el fraude. Los AP (proveedores principales) están en un lugar clave para detectar el fraude y ayudar a L&I a tomar las medidas adecuadas. Desafortunadamente, algunos proveedores han participado ellos mismos en una estafa. Todos tienen la responsabilidad de asegurarse de que nuestro sistema de compensación para trabajadores se use de manera adecuada.
Las actividades fraudulentas pueden tener diferentes formas, como las siguientes:

• que un trabajador presente un reclamo cuando en verdad no se haya lesionado en el trabajo;
• que un trabajador cobre beneficios por tiempo de inactividad mientras trabaja o cuando no le corresponde;
• que los empleadores intenten evitar que los trabajadores presenten reclamos o digan a quiénes deben acudir sus trabajadores para recibir atención, o
• que los proveedores facturen servicios que no prestaron.

Prohibición de reclamos

Prohibición de reclamos de compensación para trabajadores (RCW 51.28.010): ningún empleado realizará una prohibición de reclamos induciendo a los empleados a no informar lesiones; induciendo a los empleados a tratar las lesiones sufridas durante el empleo como lesiones fuera del trabajo; o actuando de otra manera que prohíba la presentación de reclamos legítimos al seguro industrial.

Si usted sospecha que están alentando a un trabajador a no presentar un reclamo, usted o el trabajador pueden presentar un formulario de queja por prohibición de reclamos o el trabajador puede llamar al 1-866-324-3310 o al 360-902-9155.

Lugares de trabajo no seguros

Si le preocupa que el lugar de trabajo de un paciente no sea seguro, L&I lo insta a informar esta cuestión al lugar de servicio más cercano. Usted puede hablar sobre sus preocupaciones con un supervisor de seguridad o higiene industrial. Si corresponde, el supervisor puede pedirle que presente una queja para que se inspeccione el lugar de trabajo.

Almacenamiento y retención de registros

Aburrido, pero importante

L&I puede auditar registros de los servicios que usted prestó al paciente. La siguiente lista le ayudará a cumplir con los requisitos de almacenamiento y retención de registros:

• Todos los registros médicos que muestran el alcance de los servicios prestados se deben conservar durante, al menos, cinco años. Además, se deben documentar y conservar el nivel y el tipo de servicios por los que está buscando obtener el pago. (WAC 296-20-02005)
• Las radiografías se deben conservar durante, al menos, 10 años. (WAC 296-20-121)
• Las radiografías y otros estudios por imágenes se deben devolver al trabajador, al hospital o al consultorio que los haya proporcionado, salvo que le hayan indicado que no debe devolverlos. Última actualización: 13 de enero de 2020