Reembolsamos a las farmacias por recetas médicas en base a la siguiente metodología:

Los medicamentos recetados y los de venta libre por vía oral o de uso tópico, no están sujetos a impuestos Capítulo 82.08.0281 del Código Revisado de Washington (RCW, por su sigla en inglés). Los pedidos de medicamentos de venta libre que no son por vía oral, o artículos no farmacéuticos, deben presentarse por escrito en formularios de recetas estándar.

Puede facturar por medicamentos recetados durante la primera visita, incluso si aún no se ha aceptado el reclamo del fondo estatal.

Averigüe si una receta es elegible para la cobertura del primer despacho

Una receta es el primer despacho cuando ocurre lo siguiente:

• Se receta durante la visita inicial para completar el Reporte de accidente y
• Es un reclamo del fondo estatal.

Una receta no es el primer despacho cuando ocurre lo siguiente:

• Es una renovación o una receta adicional de un medicamento que ya se ha despachado.
• Es un reclamo al nivel federal o autoasegurado, o
• El médico ha sido excluido de la red de proveedores.

Usted está listo para facturar por el primer despacho.

1. Obtenga el número de reclamo del paciente y facture la receta desde el sistema de punto de venta (point-of-sale, POS, por su sigla en inglés). Si la receta cumple los criterios para la cobertura del primer despacho, recibirá un código de rechazo 52 o 67 con lo siguiente:
   
   • Cantidad máxima autorizada: $XX.XX Y
   • Un mensaje: “la receta califica para el primer despacho; presente el número de autorización previa 46484254557 después de verificar el número de reclamo del reporte de accidente o la tarjeta de identificación (ID, por su sigla en inglés) del reclamo”.
2. Verifique el número de reclamo del Reporte de accidente o la tarjeta ID del reclamo.
3. Vuelva a presentar la factura con el número de autorización previa que se mencionó anteriormente. Asegúrese de usar “08” para el tipo de código d código e autorización previa.

Se pudiera rechazar la factura por varios motivos

Consulte la sección 3. Se pudiera rechazar la factura por varios motivos, en la siguiente pestaña de esta página: Presentación de facturas de farmacia: paso a paso.

¿Qué ocurre si ya facturó el primer despacho?

1. Factúrenos y cobre al paciente según el monto máximo autorizado del mensaje de rechazo. Vuelva a presentar la factura con el monto pagado en el campo 433-DX , “monto presentado por el paciente”. Registraremos la factura y se la reembolsaremos al paciente siempre y cuando el reclamo sea aceptado.
2. Presente un reclamo por escrito. Suspenderemos la factura y se la reembolsaremos siempre y cuando se acepte el reclamo.
3. Espere hasta que se acepte el reclamo para presentar la receta mediante el sistema POS.

1. Lo que debe tener antes de facturar

2. Listo para facturar

3. Se pudiera rechazar la factura por varios motivos

1. Lo que debe tener antes de facturar:

• Una cuenta de proveedor
• Una reclamo del fondo estatal

Pídale al paciente su número de reclamo o comuníquese con la línea de información de reclamos al 800-831-5227 para obtener un número de reclamo válido. Si tiene un número de reclamo, averigüe si es del fondo estatal:

• Una conexión entre su gestor telemático de reclamos y nosotros
  Comuníquese con su gestor telemático de reclamaciones o distribuidor de software para establecer una conexión. Contratamos a Switch Vendor eRx para que nos preste servicios de conmutación para nuestro sistema POS.
• Una decisión sobre sus avisos de pago
  Si factura usando el sistema POS, puede elegir recibir sus avisos de pago por vía electrónica en el formato ASC X12N 835 que cumple con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por su sigla en inglés) de las siguientes formas:
  
  • Accediendo al sitio web de Facturación rápida para proveedores (Provider Express Billing, PEB) o
  • Contactando a la Unidad de facturación electrónica al 360-902-6511 o al correo electrónico ebulni@Lni.wa.gov

2. Listo para facturar

Presente facturas de farmacia por vía electrónica mediante el sistema POS:

• Use la hoja de responsable de pago actual con los requisitos de facturación que están en la hoja de responsable de pago del Consejo Nacional de Programas de Medicamentos con Receta de los Estados Unidos (NCPDP, por su sigla en inglés) versión D.0.
• Horario del POS:
  
  • Domingo a viernes de 6:00 a. m. a 12:00 a. m.
  • Sábados de 6:00 a. m. a 10:00 p. m.

Presente las facturas de farmacia por escrito con el formulario de facturación:

• Use el formulario Declaración para los servicios de farmacia para medicamentos individuales con Código Nacional de Medicamento (NDC, por su sigla en inglés).
• Use el formulario Declaración para medicamentos compuestos para los productos farmacéuticos compuestos. Debe obtener una autorización previa o arriesgarse a no recibir el pago.
• Use el formulario Declaración para servicios diversos para suministros médicos, medicamentos que no tienen NDC, equipos, prótesis y equipos ortopédicos.

3. Se pudiera rechazar la factura por varios motivos

Revisión del uso de medicamentos (DUR, por su sigla en inglés) o ediciones de la DUR

Examinamos todas las facturas para detectar lo siguiente: dosis altas, duplicación terapéutica, interacciones entre medicamentos de nivel 1 y renovación prematura.

Cuando una factura se rechaza por criterios de la DUR, su farmacéutico distribuidor puede revisar la receta y usar el criterio clínico para responder con los códigos adecuados de conflicto de NCPDP y DUR, códigos de intervención y resultado, o código de clarificación si es adecuado desde el punto de vista médico.

Ediciones no preferentes y sin cobertura

Provisiones de la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL)

• Código de rechazo 70 y el mensaje “Se prefiere TIP”
  
  • Se permite la sustitución de un medicamento no preferente recetado por el profesional que lo avala
  • Use el intercambio terapéutico para reemplazar una alternativa preferida
• Código de rechazo 70 y el mensaje “Alternativas”
  
  • Medicamento no preferente recetado por un profesional no avalado
  • Comuníquese con el profesional para obtener una receta nueva para una alternativa preferente

Consulte el Programa de medicamentos recetados para obtener más información sobre las provisiones de la PDL.

Estado sin cobertura en el formulario de medicamentos

• Consulte la herramienta de búsqueda de medicamentos para las alternativas cubiertas O
• Llame a la línea de asistencia de la Lista de medicamentos preferidos al 888-443-6798 o al 360-902-4321 de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

Edición de la cantidad y los días de suministro

Límite de días de suministro: las recetas se limitan a un suministro de 30 días como máximo, excepto para los pedidos por correo y los opioides:

• Los pedidos por correo para los pensionados pueden ser de hasta 90 días. Consulte la sección provisiones de los servicios de pedido por correo
• La receta para opioides puede ser de hasta 28 días, excepto para los proveedores de servicios dentales
  
  

Algunos medicamentos también pueden tener límites de suministro.

Identificación del médico recetador que falta, no es válida o no está cubierta

No aceptamos números de proveedores para grupos grandes, clínicas ni hospitales.

Asegúrese de usar un número de médico recetador individual y el número de calificador de médico recetador para facturar:

Si no encontramos el número de médico recetador en nuestros registros, recibirá el código de rechazo 25.

• Use un número de médico recetador alternativo de la lista anterior o
• Llame a Cuentas de proveedores al 360-902-5140 para actualizar la información del médico.

Si no hemos autorizado al proveedor a recetar en el reclamo, recibirá el código de rechazo 71.

• Si el médico está cubriendo a un proveedor responsable, llame a la línea de asistencia de la Lista de medicamentos preferidos al 888-443-6798 o al 360-902-4321 de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

Proveedores de farmacia que facturan a través de un facturador externo

Si usa un facturador de farmacia externo, debe hacer lo siguiente:

• Envíe un correo electrónico a Cuentas de proveedores de L&I, PACmail@Lni.wa.gov, para obtener una copia del formulario. Este acuerdo:
  
  • Permite que el facturador de farmacia externo envíe las facturas a su nombre y
  • Muestra que usted acepta seguir nuestras normas, reglamentos y políticas
• Asegúrese de que el facturador de farmacia externo utiliza nuestro sistema de POS.
• Revise y responda a cualquier edición del sistema POS en línea durante el proceso de despacho. Los facturadores de farmacia externos no pueden resolver las ediciones de POS.
• Asegúrese de usar su identificación de proveedor para la identificación de proveedor de servicios y el calificador de identificación del proveedor de servicios correcto. Consulte el segmento de encabezado de la transacción de las especificaciones NCPDP D.0 que se indican a continuación: