Formularios de autoseguro categorizados por área de negocio:

Para empleadores

Formularios para empleadores y administradores externos que representan a empleadores:

Cálculo de tarifas: SIF 5A (F207-156-000)

Solicitud de aceptación de reclamo (F207-215-000)

Cierre de reclamos (F207-216-000)

Solicitud de rechazo de reclamo (F207-217-000)

Guía del empleador para el autoseguro en el estado de Washington (F207-079-000)

Solicitud de interlocutorio (F207-218-000)

Carta: Aceptación de una nueva condición médica (F207-220-000)

Carta: Cálculo de pago excesivo (F207-222-000)

Carta: Notificación de pago insuficiente (F207-223-000)

Carta: Cálculo del salario mensual como base de la compensación por tiempo perdido (F207-227-000)

Carta: Rechazo de la nueva condición médica (F207-221-000)

Carta: Beneficios de compensación provisionales (F207-224-000)

Carta: Iniciar, suspender o rechazar los beneficios de compensación (F207-225-000)

Carta: Decisión de tratamiento (anteriormente tratamiento autorizado o rechazado) (F207-226-000)

Hoja de portada de solicitud de fondos de reembolso de pagos excesivos (F207-212-000)

Solicitud de pago excesivo (F207-219-000)

Cláusula adicional de la garantía de pensiones (F207-120-000)

Gravamen del plan de costos de pensión completa (F245-372-000)

Gravamen del plan de tiempo, costos o viajes (F245-454-000)

Plan de pagos futuros del saldo de indemnización por discapacidad parcial permanente (F207-162-000)

Carta de asignación de autoseguro (F207-238-000)

Formulario de solicitud de informe de accidente de autoseguro (SIF-2)

Carta de solicitud de beneficiario del autoasegurador (F207-236-000)

El apéndice F207-002-000 del SIF-2 se debe adjuntar al SIF-2 con fecha anterior a febrero de 2021.

Informe de accidente de autoseguro (SIF-2) instrucciones para trabajadores F207-214-999

Sistema de informe electrónico de datos de autoseguro (SIEDRS, por su sigla en inglés): formulario de inscripción. tambien conocida como la Guia SIERS(F207-193-000)

Sistema de informe electrónico de datos de autoseguro (SIEDRS): paquete de inscripción 2.0 (F207-194-000)

Formulario de reporte vocacional de autoseguro (F207-190-000)

Notificación de decisión de cierre para reclamos únicamente médicos para empleadores autoasegurados (F207-020-999)

Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados (PPD-NTL) (F207-165-999)

Notificación de decisión de cierre con discapacidad parcial permanente para empleadores autoasegurados (PPD-TL) (F207-164-999)

Notificación de decisión de cierre para reclamos de tiempo perdido para empleadores autoasegurados (F207-070-999)

Solicitud de cambio de datos del SIEDRS (Sistema de informe electrónico de datos de autoseguro) (F207-197-000)

Solicitud de licencia de administrador externo (F207-233-000)

Información para registrar un reclamo al seguro de compensación para trabajadores (F207-155-999)

Publicaciones de programas para empleadores

Formularios sustancialmente similares

Hoja de portada de la revisión de pensiones

Solicitud de tratamiento posterior a la pensión

Muerte durante un reclamo abierto

Hoja de portada de la solicitud de suspensión

Lista de verificación para la solicitud de la tasa por no presentarse

Lista de verificación de fraude intencionado

Divulgación de registros médicos y privacidad del paciente en el seguro de compensación para trabajadores

Hoja de portada de la estipulación

Para trabajadores

Guía de beneficios del seguro de compensación para trabajadores de empresas autoaseguradas (F207-085-999)

Evaluando su habilidad para trabajar: sus derechos y responsabilidades (F280-017-999) 

Cómo llevar a cabo su plan vocacional: sus derechos y responsabilidades durante la implementación del plan (F280-019-999)

Ayuda para trabajadores lesionados de empresas autoaseguradas (F207-213-999)

Aviso a los empleados: si ocurre una lesión en el trabajo (F207-037-909)

Opción 2: lo que usted necesita saber (autoseguro) (F207-232-999)

Desarrollo del plan: ¿cuáles son mis derechos y responsabilidades? (F280-018-999)

Formulario de cambio de proveedor para trabajadores autoasegurados (F207-114-999)

Información para registrar un reclamo al seguro de compensación para trabajadores (F207-155-999) 

Su examen médico independiente: para trabajadores o negocios autoasegurados (F207-202-999)

Para proveedores Para servicios de certificación

Reconocimiento de garantías prendarias (F207-143-000)

Acuerdo de aceptación y garantía de responsabilidades del seguro de compensación para trabajadores: solicitud de certificación (F207-040-000)

Acuerdo de aceptacion y garantía de responsabilidades del seguro de compensación para trabajadores (Autoasegurador certificado) (F207-040-001)

Certificación anual de autoseguros (F207-240-000)

Información anual complementaria sobre fianzas (F207-125-000)

Solicitud de cobertura opcional: propietarios únicos, socios, funcionarios de empresas lucrativas o miembros/gerentes de compañías de responsabilidad limitada (LLC, por su sigla en inglés) (F213-042-999)

Solicitud de cobertura opcional para empleos excluidos (F213-112-000)

Solicitud de certificación de autoseguro (F207-001-000)

Acuerdo de depósito en una cuenta bancaria asignada (F207-058-000)

Autorización para que un tercero actúe en nombre de un empleador autoasegurado (F207-239-000)

Cancelación de la cobertura opcional: propietarios únicos/socios, miembros de una compañía de responsabilidad limitada (LLC), miembros de una sociedad de responsabilidad limitada (LLP, por su sigla en inglés) o funcionarios de una empresa lucrativa (F213-004-000)

Cancelación de la cobertura opcional para empleos excluidos (F213-005-000)

Enmienda de la carta de crédito de garantía irrevocable (F207-111-000)

Carta de crédito de garantía irrevocable (F207-112-000)

Memorando de entendimiento (F207-129-000)

Memorando de entendimiento de la carta de crédito de garantía irrevocable (F207-113-000)

Cláusula adicional de la garantía de pensiones (F207-120-000)

Reporte trimestral para empresas autoaseguradas (F207-006-000)

Declaración trimestral de beneficios complementarios pagados para empleadores autoasegurados (F207-011-000)

Cuestionario de certificación de autoseguro (F207-176-000)

Certificado de seguro en exceso para empleadores autoasegurados (F207-095-000)

Garantía de autoaseguradoras: responsabilidades actuales (F207-068-000)

Bono de pensión de autoaseguradoras (F207-065-000)

Cuenta especial de depósito en garantía: acuerdo de enmienda (F207-137-000)

Acuerdo de cuentas especiales de depósito en garantía (F207-039-000)

Cláusula adicional de la fianza (F207-134-000)

Publicaciones y formularios varios