Programa de Atención Quirúrgica de Calidad

Sobre nuestro programa

El Programa de Atención Quirúrgica de Calidad (SQC, por su sigla en inglés) es una iniciativa de mejora de la calidad que recompensa a los cirujanos musculoesqueléticos participantes por implementar constantemente nuestras mejores prácticas de salud ocupacional. Estas mejores prácticas están diseñadas para mejorar los resultados de los trabajadores lesionados en el trabajo.

Lo que esto significa para el paciente

Los cirujanos que aplican las mejores prácticas administrativas se encargan de:

Usar las Pautas de tratamiento médico y las Pautas de prescripción de opioides del departamento
Eliminar los obstáculos que impiden dar el alta para que los trabajadores vuelvan al trabajo.
Usar a su Coordinador de Servicios de Salud Quirúrgicos (SHSC, por su sigla en inglés) como un recurso para responder preguntas y ayudar a guiar el cuidado de los trabajadores

Lo que esto significa para el cirujano y su clínica

El programa SQC ofrece a los cirujanos y sus clínicas recompensas financieras y no financieras.

Incentivos monetarios proporcionales a la adopción de mejores prácticas (consulte la pestaña Incentivos para proveedores para obtener más información).

Herramientas y recursos que no están fácilmente disponibles. Estos pueden incluir:

Informes de rendimiento para identificar tendencias

Mejores prácticas

Beneficios vinculados a las mejores prácticas de salud ocupacional

Cómo las seis mejores prácticas (BP, por su sigla en inglés) de salud ocupacional del Programa SQC son significativas para el paciente.

Mejor práctica (BP)	Relevancia	Expectativa	Umbral de rendimiento
Mejor práctica 1: Prescripción adecuada de opioides (obligatorio para cualquier incentivo)	Mejorar la atención de los pacientes y ayudar a salvar vidas usando las mejores prácticas. Supervisa a los pacientes en tratamiento agudo, subagudo y crónico con opioides. Esta alineado con las mejores prácticas estatales de Bree Collaborative.	Supervisar comportamientos aberrantes, prescripciones perdidas, múltiples solicitudes de renovaciones anticipadas, opioides de múltiples proveedores, aumento de dosis no autorizado, intoxicación aparente, etc. Cumplir con las medidas de opioides 1, 2 y 3 cuando sea posible.	Medida de opioides 1: ≥ 90 % de todos los pacientes con una receta inicial de opioides tienen ≤ 7 días. Medida de opiáceos 2: <5 % de los pacientes que toman opiáceos pasan a una terapia crónica con opiáceos. Medida de opioides 3: ≥90 % de los pacientes en tratamiento crónico con opioides (COT, por su sigla en inglés) reciben una dosis de 50 mg/día de dosis equivalente de morfina (MED, por su sigla en inglés).
Mejor práctica 2: Revisión de la utilización (obligatorio para el incentivo de nivel de adopción medio y superior).	El proceso de revisión de utilización compara las solicitudes de servicios médicos con las pautas de tratamiento adecuadas y hace una recomendación basada en esa comparación. La revisión de la utilización respalda nuestra misión de brindar solo la atención adecuada y necesaria a los pacientes.	Se asegura de que todas las solicitudes quirúrgicas cumplan con las Pautas de tratamiento médico del departamento. Esta es una medida de aprobación actual de revisión de la utilización (UR, por su sigla en inglés); el administrador de reclamos de L&I emitirá una determinación final e informará al proveedor solicitante.	Niveles de adopción de incentivos bajos y medios: un cirujano debe tener aprobado el 75% de las solicitudes de revisión de utilización. Niveles de adopción de incentivos altos y sostenidos: un cirujano debe tener el 85% de las solicitudes de revisión de utilización aprobadas.
Mejor práctica 3: Complete y envíe un formulario de prescripción de actividad (APF, por su sigla en inglés) antes y después de la cirugía.	Describe el plan de tratamiento junto con las expectativas de recuperación cuando hay un cambio en las restricciones del paciente. Útil para muchas partes vinculadas al reclamo (p. ej., paciente, empleador, coordinador de servicios de salud quirúrgicos).	El cirujano se reúne con el paciente en los 90 días anteriores a la cirugía que no es de emergencia * y envía un APF. El cirujano (o su asistente médico [PA, por su sigla en inglés]) se reúne con el paciente en los 60 días posteriores a la cirugía y envía un APF.	Al menos el 85% de las reclamaciones quirúrgicas tendrán un APF pre y posquirúrgico presentado por el proveedor correspondiente.
Mejor práctica 4: Realizar cirugías dentro de los 21 días posteriores a la autorización.	Desde la perspectiva del "paciente completo", una cirugía a tiempo puede ayudar a eliminar algunas condiciones permanentes prevenibles, mejorando así la recuperación.	Programe las cirugías autorizadas con prontitud. Los procedimientos realizados fuera de los 21 días no se consideran oportunos para el umbral de rendimiento de este indicador de calidad.	Al menos el 80% de las cirugías autorizadas por el administrador de reclamos ocurren dentro de los 21 días calendario posteriores a la notificación de autorización del administrador de reclamos.
Mejor práctica 5: Antes de la cirugía, establezca con el paciente planes y objetivos para el dar el alta para trabajar.	Establece una expectativa de regreso al trabajo con el paciente y una meta para que trabajen. Evita que el paciente actualice una condición de incapacidad postoperatoria prolongada. Alienta al paciente a iniciar una conversación con su empleador sobre oportunidades de trabajo liviano o reducción de horas.	Un resultado exitoso implica más que fisiopatología. Regresar al trabajo es parte de lograr la máxima recuperación física. La incapacidad prolongada afecta a la carrera del paciente, su bienestar económico y su vida. Mensajes clave para la conversación sobre el alta para trabajar.	Para al menos el 85% de los reclamos quirúrgicos que no sean de emergencia*, el cirujano se habrá reunido con el paciente y establecido conjuntamente algunos planes y objetivos de autorización para trabajar antes de la cirugía (no el día de la cirugía).
Mejor práctica 6: Revise e integre las comunicaciones de los proveedores auxiliares en el plan de rehabilitación.	L&I ha facilitado que los cirujanos estén informados sobre el proceso de rehabilitación del paciente con el Informe de progreso de medicina física (PMPR, por su sigla en inglés). Ofrece la posibilidad de corregir/modificar el plan de recuperación sin una visita al consultorio.	El cirujano (o su PA) debe revisar y firmar el PMPR. Devuelva el PMPR firmado al proveedor auxiliar Y a L&I. Estos PMPR pueden ser un recurso para crear/mantener los planes de atención del paciente, completar APF y/o análisis de trabajo más precisos.	Un cirujano o PA habrá revisado y aprobado el 90% de los PMPR que haya recibido dentro de los 14 días calendario posteriores a la fecha en que se recibieron.
Cosas importantes que debe saber: La mejor práctica 3 (APF antes de la cirugía) y la mejor práctica 5 (discusión sobre el alta para trabajar) deben ser completadas por el cirujano. La mejor práctica 3 (APF posterior a la cirugía) y la mejor práctica 6 (PMPR) pueden ser completadas por el cirujano o su PA. La mejor práctica 5 (discusiones sobre el alta para trabajar) y la mejor práctica 6 (PMPR) se miden a través de la revisión de los coordinadores de los servicios de salud quirúrgica de la nota del expediente del proveedor y no del APF. (Consulte Mensajes clave para obtener más información).

^{* La cirugía de emergencia se define como tal cuando la cirugía sucede dentro de los 11 días calendario después de la fecha de la lesión.}

^{* * Aunque los opioides suelen estar recomendados para tratar el dolor postoperatorio agudo intenso, estudios recientes muestran que los pacientes suelen recibir más opioides para uso domiciliario de los necesarios para el dolor relacionado con muchos procedimientos. No existe un número óptimo de opioides para un procedimiento determinado, pero esta medida pretende servir de marco general para el tratamiento del dolor postoperatorio, minimizando al mismo tiempo los opioides sobrantes. La medida no impide que un cirujano expida una segunda receta para procedimientos más complicados si el paciente necesita más de 7 días de opioides. En los casos excepcionales que requieran más de 14 días de tratamiento con opiáceos, el cirujano debe volver a evaluar al paciente antes de volver a recetarle opiáceos y reducirlos gradualmente en las 6 semanas después de la intervención. Los 7 días se miden únicamente a partir de los días en que se ha dispensado la receta.}

Incentivos para proveedores

Los cirujanos participantes en el SQCP deberán utilizar los siguientes códigos una vez se complete el informe y se determinen sus niveles de adopción actualizados:

Código de facturación: 1086M

Servicio: Incentivo Mejores Prácticas - Quirúrgico

Descripción: Facturado y paga de la visita/consulta inicial con el trabajador.

Tarifa máxima: Se pagará una vez en la vida del reclamo por cirujano para los dos primeros cirujanos. El nivel de pago se basa en el nivel de adopción asignado en el último informe programado para cada cirujano. Consulte la información más reciente sobre los niveles de incentivos para cirujanos. Esta tabla se actualizará periódicamente.

Consulte MARFS para obtener más información.

Nota: Para asegurar un pago correcto, los proveedores deben documuentar su participación en el programa en las notas de su historial clínico al facturar el 1086M.

Observaciones:

No se paga a enfermeras registradas de práctica avanzada (ARNPs, por su sigla en inglés) ni a asistentes médicos certificados (PA-C, por su sigla en inglés).
Sigue siendo pagable durante el Periodo Quirúrgico Global.
No está vinculado al formulario de restricciones laborales (APF, por su sigla en inglés).

Niveles de adopción

Se asignará un nivel de adopción a cada participante en el Programa SQC según cómo el cirujano haya implementado las mejores prácticas de salud ocupacional durante el periodo de revisión de tres meses.

Sin adopción
- No cumple la práctica recomendada 1 (prescripción adecuada de opioides), Y
- No cumple los requisitos de Adoptante bajo.
Adoptante bajo
- Debe cumplir la mejor práctica 1 (prescripción adecuada de opioides), Y
- Otra mejor práctica (mejores prácticas 2 - 6).
Adoptante medio
- Debe cumplir la mejor práctica 1 (prescripción adecuada de opiáceos) y la mejor práctica 2 (revisión de la utilización del 75%), Y
- Otras dos mejores prácticas (mejores prácticas 3 - 6)
Adoptante Alto
- Concedido exclusivamente a los cirujanos que obtengan una Revisión de Utilización del 85%, Y
- Cumplan o superen el nivel de todas las mejores prácticas restantes (mejores prácticas 1, 3, 4, 5 y 6).
- No se puede lograr sin los servicios de un Coordinador de Servicios de Salud Quirúrgicos (SHSC, por su sigla en inglés).
- El cirujano debe enviar los APF mediante el sistema de envío (Intercambio de información de salud o ingreso directo a través de My L&I).
Adoptante continuo
- Cumple los requisitos de Alta Adopción durante periodos de informes consecutivos (18 meses).

Requisitos y elegibilidad

El programa SQC está restringido a cirujanos musculoesqueléticos que:

Realizan cirugías con regularidad como cirujanos de mano, ortopédicos o neurocirujanos*.
Están acreditados por la Red de Práctica Médica (MPN, por su sigla en inglés) de L&I, y tienen una identificación de proveedor de L&I activo.
Tratan a trabajadores del fondo estatal o autoasegurados.
Disponen de una solicitud suplementaria del Programa SQC aceptada por L&I.

* También pueden participar los podólogos de una clínica quirúrgica.

Coordinación con SHSC

Los Coordinadores de Servicios de Salud Quirúrgicos (SHSC, por su sigla en inglés) ayudan a los cirujanos, trabajadores y empleadores de muchas maneras.

Obtenga más información sobre la Coordinación de Servicios de Salud, las calificaciones y el trabajo estándar que se realiza.

Beneficios de tener SHSC

Reduce los tiempos de transición hacia y desde la atención quirúrgica.
Ayuda a los trabajadores, empleadores y cirujanos a orientarse en los procesos de L&I.
Identifica y mitiga las barreras para el tratamiento, la recuperación y el regreso al trabajo.
Mejorar la planificación del alta/regreso al trabajo.
Elimina parte de su carga administrativa al responder a solicitudes de administradores de reclamos, consejeros vocacionales y empleadores.

Servicios facturables de los SHSC

Los SHSC no son empleados de L&I. Para poder facturar servicios para reclamos de fondos estatales primero deben estar aprbados por L&I y obtener una identificación de proveedor de L&I. Consulte en MARFS los últimos códigos e importes de facturación del SHSC.

Preguntas frecuentes

¿Por qué tengo que tratar a los pacientes del seguro de compensación para trabajadores de manera diferente a mis otros pacientes?

Los pacientes del seguro de compensación para trabajadores son diferentes por dos motivos clave. En primer lugar, su cobertura se limita al impacto de la lesión o enfermedad laboral. En segundo lugar, su gerente de reclamos rastrea su recuperación médica y de retorno al trabajo.

¿Qué sucede si no he participado anteriormente, puedo unirme al programa ahora?

El equipo de L&I trabaja con todos los cirujanos,cuyaclínica participa en el Proyecto Ortho-Neuro opara hacer la transición al Programa SQC Si
su clínica quirúrgica no participa actualmente, contáctenos en SQCProgram@Lni.wa.gov y
lo colocaremos en una lista de espera de inscripción.

¿Cuándo abrirán el programa a otras especialidades quirúrgicas?

Este programa de mejores prácticas está diseñado para cirujanos musculoesqueléticos. Podemos inscribir a podólogos que formen parte de una clínica quirúrgica participante. En este momento, no tenemos planes de expandirnos a otras especialidades quirúrgicas.

¿Por qué tengo que completar y firmar una solicitud complementaria?

Los programas de mejores prácticas son aplicaciones voluntarias y complementarias que describen todos los requisitos y expectativas del programa. Se requiere una nueva solicitud complementaria de todos los proveedores que participan en el Programa SQC.

¿Cuándo debo contratar a un Coordinador de Servicios Médicos Quirúrgicos (SHSC)?

Los SHSC no están obligados a participar en el programa SQC. La presentación de informes sobre las medidas de rendimiento de los proveedores comenzó el 1 de enero de 2024 y los SHSC influyen en los cálculos de adopción/incentivos. Tenga en cuenta que hay trabajo estándar, formación y revisión para estas funciones que deben considerarse como parte de la fecha objetivo de contratación general.

¿Cómo sabré si mi clínica puede mantener a un SHSC?

No es necesario que un SHSC sea un recurso a tiempo completo, y un SHSC se puede compartir con otra clínica quirúrgica. El Programa Piloto de Mejores Prácticas Quirúrgicas demostró que los SHSC ayudan a los cirujanos, a los trabajadores y a los empleadores.

¿Quién capacitará a mi SHSC?

L&I ha desarrollado una capacitación en línea específica para los SHSC. L&I dedicará tiempo a capacitarlos en el software de coordinación de la atención (MAVEN/OHMS) y supervisará el rendimiento del SHSC mediante informes cualitativos y cuantitativos. El rendimiento se comparte con las clínicas quirúrgicas y el SHSC. Por último, L&I organiza reuniones periódicas con los SHSC para responder a preguntas y compartir información, así como una capacitación voluntaria para todos los SHSC/HSC cada dos años.

¿Por qué debo ser el proveedor principal en un reclamo?

Los cirujanos no están obligados a ser el proveedor principal de un reclamo, pero facilita la comunicación y la coordinación con los gerentes de reclamos de L&I si el cirujano se convierte en el proveedor principal durante el período quirúrgico global.

¿Por qué debo documentar mi conversación con el trabajador dado de alta para trabajar?

Si no documenta su conversación con el trabajador dado de alta para trabajar como parte de sus notas de registro, su SHSC no lo sabrá y no podrá documentarlo como parte de la quinta mejor práctica. Como resultado, tendrá un nivel de adopción/incentivo más bajo.

¿Todavía puedo facturar un Formulario de Prescripción de Actividad (APF) cada vez que veo al trabajador?

¡Sí! Si completa un APF porque un trabajador tiene un cambio de capacidad o restricciones, facture 1073M por el APF.

¿Cómo funciona el nuevo incentivo (1086M)?

El 1086M se cobra una vez, en la primera visita del cirujano al trabajador. No está vinculado al APF. Este incentivo se paga por los primeros dos cirujanos en el reclamo. Al diseñar este incentivo actualizado, el equipo de L&I quería que fuera más fácil de usar y que reflejara el espectro completo de las mejores prácticas de atención.

¿Qué sucede si soy el tercer cirujano o más en ver al trabajador?

Comuníquese con el líder del programa SQC para obtener una aprobación de excepción cuando sea el tercer cirujano o más en ver al trabajador: SQCProgram@Lni.wa.gov.

¿Cuándo puedo esperar informes sobre mi rendimiento?

Los informes del Programa SQC se elaborarán 5 meses después de la finalización del período trimestral de informes. El responsable del proyecto de L&I notificará a los cirujanos y a la gerencia de su clínica cuando los informes afecten a su nivel de adopción o incentivos.

¿Cuándo incentivará el programa a los niveles medios?

L&I no planea inscribir PA-Cs o APRNs en el Programa SQC en este momento. El acceso a los servicios de los Coordinadores de Servicios de Salud Quirúrgica (SHSC, por su sigla en inglés) está disponible para todos los proveedores de una clínica quirúrgica participante.

¿Qué sucede si ya estoy inscrito en COHE? ¿Por qué debo darme de baja de COHE? ¿Cuándo debo darme de baja de COHE?

L&I solicita que todas las clínicas quirúrgicas participantes se den de baja de COHE. La mayoría de las clínicas quirúrgicas se inscribieron en COHE porque querían tener acceso a coordinadores de servicios de salud, que ahora están disponibles a través del programa SQC. Además, los comentarios de los cirujanos han sido que existe confusión entre COHE y las mejores prácticas quirúrgicas. Los SHSC apoyarán las mejores prácticas tanto al principio del reclamo como durante el período quirúrgico. Estamos trabajando con nuestros COHE para programar las bajas de las clínicas quirúrgicas.

¿Por qué tengo que firmar el PMPR?

Usted o su PA-C/APRN debe firmar el Informe de Progreso de Medicina Física (PMPR, por su sigla en inglés) para confirmar que está informado sobre el plan de rehabilitación del trabajador y para que pueda colaborar con el fisoterapeuta o terapeuta ocupacional para hacer los ajustes que sean necesarios.

¿Cuándo cambia mi nivel de adopción/incentivo?

Los cirujanos que realicen la transición desde el proyecto Orto-Neuro recibirán varios informes antes de cualquier cambio. El líder del proyecto de L&I notificará a los cirujanos y a la dirección de su clínica antes de que los informes afecten a su nivel de adopción o incentivo. Los cirujanos que sean nuevos en el programa entrarán en un nivel de adopción bajo hasta que se complete un periodo de informes y los datos estén disponibles.