Responsabilidades de la presentación de reclamos
Cómo comenzar y presentar
Tiene la oportunidad de ayudar a un trabajador a comenzar su camino de recuperación. A diferencia de otros sistemas de seguro de salud, en la compensación para trabajadores, los reclamos no son una factura. Un reclamo es un archivo con información importante sobre el trabajador, la lesión o la exposición, el trabajo específico y el empleador.
Una persona (el gerente de reclamos) monitorea y gestiona el reclamo. Será beneficioso para usted y para el trabajador saber cuándo y cómo presentar un reclamo correctamente. Incluso puede presentar un reclamo en línea. Empezar el reclamo pronto y correctamente puede marcar una diferencia positiva durante la fase de tratamiento inicial, puede reducir la carga para usted y puede ayudar al trabajador a obtener mejores resultados.
El Reporte de accidente
Aquí es donde todo comienza
El Reporte de accidente (ROA) es el primer aviso de que el trabajador se lesionó, se expuso o fue diagnosticado con una enfermedad ocupacional o infecciosa en el lugar de trabajo. L&I o el empleador autoasegurado deben recibir los informes dentro de los cinco días a partir del tratamiento inicial o el diagnóstico; dos días es la mejor práctica. Si retrasa el envío por correo o la presentación del Informe de accidente, el paciente puede experimentar dificultades importantes y pueden aumentar los costos del reclamo y las tarifas del empleador. Puede solicitar formularios del depósito del L&I.
En el caso de empleadores del fondo estatal de L&I, presente el ROA en línea con File Fast o presente una copia en papel por fax o correo.
Con respecto a los empleadores autoasegurados, el trabajador completa el
Reclamos por enfermedad ocupacional
Un proceso diferente
La diferencia entre las enfermedades ocupacionales y las lesiones industriales es que la exposición a condiciones peligrosas puede producirse en el transcurso del tiempo, y los síntomas pueden no aparecer durante meses o años. Las enfermedades ocupacionales deben cumplir con muchos requisitos legales y con definiciones de caso clínico. Además, hay plazos de presentación para estos reclamos.
Cuando el trabajador se expone a una condición o a un elemento peligrosos, los síntomas pueden no aparecer durante meses e incluso décadas. Cuando esto ocurra, necesitará saber qué servicios están cubiertos y son pagaderos; además, necesitará saber qué enfermedades o exposiciones deben informarse a los funcionarios de salud pública. Obtenga más información acerca de cómo
Formularios de restricciones laborales
El plan para la recuperación
Los proveedores principales (AP) son los mejores aliados del departamento a la hora de ayudar a los trabajadores lesionados a curarse y a reincorporarse al trabajo. El Formulario de prescripción de actividades (APF, por su sigla en inglés) es una forma de comunicar sus recomendaciones a todas las personas involucradas en el reclamo. El APF le permite resumir la afección del trabajador y detallar lo que el trabajador es capaz de hacer desde el punto de vista médico. Asegúrese de prestar especial atención a la categoría de resultados médicos objetivos. Completar el APF garantiza que los pagos de beneficios se realicen de manera oportuna y disminuye los retrasos a la hora de autorizar el tratamiento. ¡Incluso le pueden pagar por completarlo y enviarlo!
Informes y documentación
Vale la pena hacer las cosas bien la primera vez
Sí, requerimos documentación. Para ayudarle a “hacer las cosas bien” y ahorrar tiempo, siga las indicaciones sobre qué documentación se necesita y cuándo
Protestas y apelaciones
Cómo trabajar con el sistema
Los trabajadores, los empleadores y los proveedores no siempre están de acuerdo con las decisiones de L&I, y tienen ciertos derechos para protestar y apelar. Ya sea que usted, o el proveedor responsable, protesta una decisión, es posible que se le pida aportar su opinión cuando esto ocurre. Por ejemplo, las solicitudes para reconsiderar el cierre de un reclamo se basan en la afección médica, el programa de tratamiento y el pronóstico, que es información que puede que necesite proporcionar. Si, después de revisar el caso, L&I no cambia su decisión, puede apelar al Consejo de Apelaciones del Seguro Industrial (Board of Industrial Insurance Appeals, BIIA), un organismo independiente creado por la asamblea legislativa para oír tales casos. Se dispone de información adicional en Cómo apelar una decisión sobre un reclamo del L&I.
Cómo cerrar y reabrir un reclamo
Cuando se necesitan cuidados nuevamente
Cuando el trabajador alcanza la mejoría médica máxima, L&I necesitará documentación en donde se explique su estado funcional definitivo. Si corresponde, L&I cerrará el reclamo. Después del cierre del reclamo, en algunos trabajadores, la afección previa relacionada con el trabajo empeora. Si considera que el trabajador necesita tratamiento, puede presentar una solicitud de reapertura. Debe estar en la Red de Proveedores Médicos de L&I para recibir pagos por los servicios relacionados con la solicitud de reapertura (como las visitas al consultorio y los estudios de diagnóstico). Si se reabre el reclamo, únicamente son pagaderos los servicios prestados dentro de los 60 días antes de que L&I reciba la solicitud de reapertura.
Pensiones
Cuando todo lo que se puede hacer, se hizo
¿Qué puede hacer por el trabajador lesionado cuando, a pesar de todos los esfuerzos, este no recobra sus funciones ni se recupera? La determinación de discapacidad es una parte importante de la función de los AP. Si el trabajador está discapacitado de manera completa y permanente, se vuelve elegible para recibir beneficios de pensión. En general, la prestación de servicios médicos se detiene cuando el trabajador comienza a recibir la pensión; sin embargo, el supervisor del seguro industrial, únicamente a su discreción, puede autorizar el tratamiento médico y quirúrgico continuo para las afecciones que el departamento aceptó previamente cuando el supervisor del seguro industrial considera necesario dicho tratamiento médico y quirúrgico para proteger la vida de dicho trabajador.
Enfermedad químicamente relacionada (CRI)
Unidad especializada de L&I
La CRI hace referencia a una variedad de problemas de salud provocados por la exposición a productos químicos ocupacionales o ambientales, como solventes (por ejemplo, la pintura), metales (por ejemplo, el plomo) e irritantes (por ejemplo, el formaldehído). Los problemas de salud asociados pueden incluir asma ocupacional, intoxicación por plomo y neuropatías inducidas por solventes. Se requiere que los empleadores les brinden a los trabajadores información detallada sobre los productos químicos a los que están expuestos; por lo tanto, pregúnteles sobre ellos al paciente o al empleador cuando obtiene antecedente ocupacionales. Una unidad de reclamos especial de L&I revisa los reclamos por CRI.