Autorización

Terapia estándar para pacientes externos 

Número de visitas totales en el reclamo​ Programa solo de fisioterapia (PT, por su sigla en inglés) o solo de terapia ocupacional (OT, por su sigla en inglés)​ Programa de PT y OT​
De 1 a 12 visitas​ No se necesita autorización​ Si se hacen menos de 12 visitas para ambas disciplinas, no se necesita autorización​
De 13 a 24 visitas​ Envíe por fax el formulario de Solicitud de autorización de servicio para el centro de atención para proveedores de terapia física u ocupacional o de masajes​ (F245-417-999) ​ Si se hacen entre 13 y 24 visitas para cualquier disciplina, envíe por fax el formulario de la Solicitud de autorización de servicio para el centro de atención para proveedores de terapia física u ocupacional o de masajes​ (F245-417-999)​
Más de 24 visitas​ Solicite la Revisión de uso a Comagine Health​ directamente​ Si se hacen más de 24 visitas para cada disciplina, solicite la Revisión de utilización a Comagine Health​ directamente.​
  • El recuento de visitas es el número total de visitas por reclamo.
  • Las nuevas referencias, la reanudación de la terapia tras una intervención quirúrgica o el tratamiento de afecciones nuevas en el mismo reclamo no comienzan de nuevo en la visita 1.
  • Las visitas por terapia física y ocupacional se acumulan por separado.

Servicios de rehabilitación laboral

Rehabilitación laboral Este tratamiento requiere un proceso de revisión del uso​

Servicios de terapia de masajes

Masaje​ Primeras 6 visitas​ De la vista 6 a la 12​ Más de 12 visitas​
Terapia de masajes​ No se necesita autorización​ Formulario de la Solicitud de autorización para el servicio del centro de terapia física u ocupacional o de masajes (F245-417-999)​​ Comuníquese con el gerente de reclamos​

Para los trabajadores que tienen cobertura de empleador autoasegurado: comuníquese con el empleador autoasegurado o con su representante directamente.

L&I puede hacer reembolsos por los siguientes tipos de proveedor de servicios de medicina física:

Tipo de terapeuta​ Terapia física (PT)​ Terapia ocupacional (OT)​ Terapia de masajes​
Debe ser:​ Fisioterapeuta con licencia​ Terapeuta ocupacional con licencia​ Terapeuta de masajes con licencia​
O: Bajo la dirección/supervisión de un fisioterapeuta con licencia:
Estudiante de fisioterapia
Asistente de fisioterapeuta
Entrenador atlético​		 Bajo la dirección/supervisión de un terapeuta ocupacional con licencia:
Estudiante de terapia ocupacional
Asistente de terapeuta ocupacional		 N/A

Otros proveedores de servicios de Medicina Física cubiertos

  1. Médicos u osteópatas cualificados o certificados en medicina física y rehabilitación.
  2. Para los proveedores responsables, es posible que se apliquen políticas especiales de pago. Estas políticas se aplican cuando estos proveedores no están cualificados ni certificados en medicina física y rehabilitación. Consulte el capítulo de Medicina física en nuestra sección de políticas de pago.

L&I no pagará los servicios prestados por fisiólogos del ejercicio, kinesiólogos, auxiliares y otro personal sin licencia.

Documentación

Envíe los registros médicos solicitados

  • Los trabajadores cubiertos por L&I deben enviar un fax al 360-902-4567. Asegúrese de que el número de reclamo esté en todas las páginas.
  • Los trabajadores cubiertos por un empleador autoasegurado deben enviarlo directamente al empleador.

Registros que se deben enviar

  • Evaluaciones iniciales
  • Historias clínicas diarias y diagramas de flujo
  • Informes de progreso
  • Resúmenes de alta

Historias clínicas diarias y diagramas de flujo

  • Use el formato SOAPER: Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan, Empleo, Recuperación.
  • Asegúrese de que sus registros verifiquen el nivel, el tipo y el alcance de los servicios que se brindan al individuo.
  • Incluya la duración del tratamiento para cada código de tiempo que facturó.
  • Documente la intervención específica realizada, el área que se trató, la frecuencia y la intensidad (si es apropiado), y el objetivo previsto para cada servicio. No basta con solo documentar el código de procedimiento y puede dar lugar a la denegación de la factura o a la recuperación del pago.
  • Como la persona que realiza los servicios, debe incluir su nombre, puesto y firma en todos los registros presentados.
  • Presente toda la documentación para respaldar su factura.

Informes de progreso

  • Para terapeutas de masaje, enviar después de 6 visitas de tratamiento o de 1 mes, lo que ocurra primero.
  • Para fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales:
    • Enviar después de 12 visitas de tratamiento o de 1 mes, lo que ocurra primero, al proveedor responsable y a la aseguradora.
    • Use el Informe de progreso de Medicina física.
      Siga las instrucciones del Informe de progreso de Medicina Física (PMPR, por su sigla en inglés).
      • Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales que ofrecen terapia ambulatoria con base en el capítulo 296-23-220del Código Administrativo de Washington (WAC, por su sigla en inglés) y el capítulo 296-23-230 del WAC deben usar el PMPR.
      • El PMPR no es necesario para: salud domiciliaria, rehabilitación hospitalaria, proveedores de otro estado, terapeutas de consulta o programas para rehabilitación laboral. Además, el formulario no es necesario para una evaluación inicial de terapia ambulatoria estándar o un resumen de alta.

¿Tiene preguntas sobre el PMPR?

¿Qué ocurre si el trabajador no participa ni progresa en el tratamiento?

Si no participa

  • Documente las cancelaciones y las citas perdidas.
  • Comuníquese con el gerente de reclamos si la persona no participa como debería.

Si no progresa

  • Documente el progreso del trabajador en historias clínicas e informes de progreso.
  • Comuníquese con el proveedor principal para determinar si otros servicios, como las intervenciones de salud conductual o el entrenamiento de actividades ayudarían con la recuperación.
  • Si los cuidados no son ni curativos ni de rehabilitación, planifique el alta y finalice su programa en casa.

Nota: L&I no cubre los cuidados paliativos. Ofrecer cuidados paliativos puede prolongar el reclamo y contribuir a la posibilidad de una discapacidad a largo plazo para la persona. Las investigaciones demuestran que lo más conveniente para la persona es interrumpir el tratamiento médico una vez que la mejora funcional haya finalizado.

Facturación y pago

Pago

Terapia física y ocupacional estándar para pacientes externos 

Máximo diario​ A partir del 1 de julio de 2023: $143.66
Códigos de facturación cubiertos​ Aplica a los códigos CPT ™ 97161-97168, 97010-97799, y 95992​​

Terapia de masajes

Máximo diario​ A partir del 1 de julio de 2023: $107.75
Código de facturación cubierto​ Código de facturación cubierto CPT ™ 97124: se usa para todos los formularios de terapia de masaje, independientemente de la técnica que se use. No se reembolsan otros códigos. Facturar 1 unidad del código CPT ™ 97124 por cada 15 minutos de masoterapia.​

Máximo diario: L&I pagará un máximo de 1 visita de fisioterapia, terapia ocupacional o masaje por día por paciente externo.

  • L&I solo pagará 1 terapeuta de la misma disciplina terapéutica por día.
  • Si 2 tipos de terapeutas diferentes ofrecen servicios el mismo día, el máximo diario aplica una vez para cada tipo de proveedor por reclamo.

Para obtener más información, consulte el Políticas de Pago de Servicios Profesionales, Capítulo 25 - Servicios de Medicina Física.

Facturación

Terapia grupal

Los servicios de terapia grupal se definen como servicios proporcionados simultáneamente por un terapeuta (en lugar de que el terapeuta preste atención completa a un solo paciente). El terapeuta debe estar presente en todo momento durante la terapia grupal. Facture solo 1 unidad del código CPT™ 97150 por cada paciente que participe en la terapia grupal.

El tiempo que los pacientes dedican a hacer ejercicio de forma independiente (sin terapeuta o asistente presente en todo momento) no se factura.

Modalidades y servicios no cronometrados

Las modalidades supervisadas y los procedimientos terapéuticos no cronometrados se limitan a 1 unidad por día.

Llamadas telefónicas

Las llamadas telefónicas se pagan en determinadas condiciones. Consulte el capítulo Servicios de evaluación y gestión de las Políticas de pago por servicios profesionales para obtener detalles de la cobertura, como requisitos de documentación y códigos de facturación.

Suministros/materiales

Solo pagamos por servicios y suministros que son necesarios por motivos médicos y que receta un proveedor responsable para el tratamiento de una afección cubierta. Comuníquese con el Centro de atención para proveedores al correo electrónico PHL@lni.wa.gov, o llame al 1-800-848-0811.

Telesalud

Consulte el capítulo de Medicina física sobre las Políticas de pago por servicios profesionales para obtener detalles sobre la cobertura de servicios que se ofrecen por telesalud.

Evaluaciones de capacidad funcional

Las evaluaciones de capacidad funcional son un servicio que sirve para evaluar las competencias físicas para:

  • Hacer actividades laborales.
  • Ayudar a planificar la reincorporación al trabajo.
  • Hacer recomendaciones sobre el tipo o la duración del tratamiento que se necesita para la recuperación y la reincorporación al trabajo.

Los trabajadores pueden obtener más información sobre este servicio en nuestra publicación ¿Qué es una evaluación de capacidad funcional? (F245-416-999).

¿Quién puede prestar este servicio?

  • Terapeutas ocupacionales.
  • Terapeutas físicos.
  • Médicos u osteópatas cualificados o certificados en medicina física y rehabilitación.

Códigos de procedimiento para este servicio

  • 1045M: Evaluación de Capacidad Funcional (FCE, por su sigla en inglés) estándar
  • 1098M: FCE adicional

Recursos para proveedores de FCE

Recursos para proveedores vocacionales (Consejeros de rehabilitación vocacional [VRC, por su sigla en inglés])

Recursos

¿Cómo puedo recibir notificaciones sobre las actualizaciones de la política?

Suscríbase a las actualizaciones por correo electrónico de L&I sobre Medicina Física para recibir anuncios.

Números de teléfono

Primera parada: línea automática de información sobre reclamos

1-800-831-5227
de lunes a viernes de 6 a.m. a 7 p.m., hora del Pacífico (PST)

Tenga a mano el número de cuenta de su proveedor cuando llame. Puede obtener la siguiente información:

  • Estado del reclamo
  • Nombres y números de teléfono de los gerentes de reclamos
  • Estado de la autorización y revisión de uso
  • Estado del pago de facturas
  • Recuento de visitas de Terapia física, terapia ocupacional y terapia de masajes

Centro de atención para proveedores

1-800-848-0811

PHL@lni.wa.gov

Recursos web

Formularios y publicaciones

Reglas